Stiahnite si prezentáciu o rakovine žalúdka. Prezentácia o onkológii na tému "Prevencia rakoviny"

Registrované každoročne vo svete

800 tisíc nových prípadov a 628

tisíc úmrtí.

Popredné krajiny v

Japonsko, Kórea, Čile, Rusko,

Čína. Tvoria 40 %

všetky prípady.

Japonsko - 78 na 100 tisíc ľudí

Čile - 70 na 100 tisíc ľudí

24. Klasifikácia TNM

T - nádor

TIS - intraepiteliálna rakovina.

T1 - nádor postihuje iba sliznicu a

submukózna vrstva.

T2 - nádor preniká hlboko, trvá nie viac ako

polovica jednej anatomickej oblasti.

T3 - nádor s hlbokou inváziou zachytáva viac ako

polovicu jednej anatomickej oblasti, ale nie

postihuje susediace anatomické oblasti.

T4 - nádor postihuje viac ako jeden anatomický

oddelenie a zasahuje aj do susedných orgánov

1) distálna subtotálna resekcia

žalúdok (vykonáva sa cez brucho),

2) gastrektómia (vykonaná

transperitoneálne a transpleurálne

3) proximálna subtotálna resekcia

žalúdka (vykonávané cez peritoneálne a

cez pleurálny prístup).

1. Polypózna rakovina.

2. Ulcerózna rakovina (v tvare taniera).

3. Infiltratívny a ulcerózny nádor.

4. Scirhózna rakovina žalúdka s difúznym infiltračným typom rastu.

Paliatívna chirurgia rakoviny žalúdka

Operácia je zameraná na zlepšenie celkového stavu a výživy pacienta, nie

odstránenie rakoviny žalúdka. Takéto operácie sa považujú za obtokovú anastomózu medzi

žalúdka a tenkého čreva - gastroenteroanastomóza, gastro- a jejunostómia.

Pri takejto operácii sa odstráni primárne zameranie alebo metastáza rakoviny

žalúdka. Tieto operácie zahŕňajú paliatívne resekcie, odstránenie

metastázy a paliatívna gastrektómia.

Gastroenterostómia - liečba rakoviny žalúdka vytvorením anastomózy medzi

jejunum a žalúdok.

Gastrostómia je zavedenie hadičky do žalúdka cez brucho.

steny na kŕmenie pacienta.

Enterostómia - vykonáva sa na vytvorenie priechodnosti tráviaceho traktu

cesta, ak nie je možnosť uloženia gastromtómie, a tiež na jedlo

chorý.

Podľa Borrmanna (2008) makroskopické

typy rastu nádoru sa delia na

1) polypoidná rakovina - nádor vyčnievajúci do lúmenu

žalúdok, na širokej základni, s jasnými obrysmi;

2) ulcerovaná forma - nádor, ktorý vyzerá ako vred s

vyvýšené nad sliznicou s hustými okrajmi,

s infiltráciou steny žalúdka okolo nej;

3) ulcerózna nekrotická forma - nádor bez jasného

hranice, ide do nezmenenej steny žalúdka;

4) difúzne rastúca rakovina bez nápadného sklonu k

ulcerácia, hranice rastu nádoru

makroskopicky neurčité.

Najčastejšie postihuje rakovina

pyloroantrálny žalúdok (60 %

pozorovania);

Na menšom zakrivení vzniká karcinóm v

20-25% pacientov;

V proximálnej časti - v 10-15%;

Na prednej a zadnej stene - v 2-5%

pozorovania;

Celková porážka je zaznamenaná v 5 %

pacientov.

N0 - bez metastáz

N1 - metastázy v regionálnych lymfatických

N2 - metastázy v extraligamentóznom lymfatickom

aparát žalúdka

M0 - bez metastáz

M1 - vzdialené metastázy

Študovať histologickú štruktúru rakoviny

žalúdok sa v súčasnosti používa

Medzinárodné histologické

Klasifikácia WHO (1982)

a) papilárne;

b) rúrkové;

c) mucinózne;

d) krikoid.

Karcinóm žľazových buniek (adenoakantómy)

Spinocelulárny karcinóm

nediferencovaná rakovina

Neklasifikovaná rakovina.

T - Primárny nádor

preinvazívny karcinóm: intraepiteliálny nádor

bez invázie do vlastnej slizničnej membrány (karcinóm v

nádor infiltruje stenu žalúdka do submukózy

vrstva.

nádor infiltruje stenu žalúdka do subserózneho

škrupiny.

nádor prerastá do seróznej membrány (viscerálnej

peritoneum) bez invázie do susedných štruktúr.

nádor sa rozšíril do susedných štruktúr.

Intramurálna extenzia do dvanástnika resp

pažerák je klasifikovaný podľa najväčšej hĺbky invázie

vo všetkých lokalizáciách vrátane žalúdka.

N - Regionálne lymfatické uzliny

nedostatočné údaje na posúdenie regionálnych

žiadne známky metastatického ochorenia

regionálne l / uzly

N1 sú metastázy v 1-5 l/uzliny

N2 sú metastázy v 6-15 l/uzliny

N3 sú metastázy vo viac ako 16 l/uzliny

M - Vzdialené metastázy

nie je dostatok údajov na určenie

vzdialené metastázy

M0 žiadny dôkaz vzdialených metastáz

existujú vzdialené metastázy (Virchow,

Krukenberg,

Schnitzler,

peritoneálna karcinomatóza pečene)

Štandardné (medzisúčet

distálna resekcia žalúdka,

proximálna resekcia

žalúdka, gastrektómia)

Rozšírené (D2, D3)

Kombinované

Yu.E. Berezov 1976

20. 3. etapa.

S rakovinou srdcovej oblasti (počiatočná časť žalúdka)

príznaky dysfágie (slinenie, ťažkosti

pri prechode hrubého jedla). Dysfágia sa zvyšuje ako

progresia ochorenia a zúženie priesvitu pažeráka. Na tomto pozadí

dochádza k regurgitácii jedla, tupej bolesti alebo pocitu tlaku za sebou

hrudnej kosti, v oblasti srdca alebo v medzilopatkovom priestore. Príčina

tieto príznaky môžu byť stagnácia potravy v pažeráku, jej rozšírenie.

S lokalizáciou rakoviny v antrum (posledná časť žalúdka)

pomerne skoro sa objaví pocit ťažkosti v hornej časti brucha,

vracanie jedla zjedeného deň predtým, nepríjemný hnilý zápach zvratkov.

Na rakovinu tela žalúdka (stredná časť žalúdka),

aj pri významnej veľkosti nádoru, lokálne príznaky ochorenia

chýbajú dlhodobo, prevládajú celkové príznaky - slabosť,

anémia, chudnutie atď.

3. Bolestivá forma rakoviny žalúdka.

Často sa obávajú bolesti v hornej časti brucha, ktoré môžu

dať do dolnej časti chrbta a byť spojené s príjmom potravy.

Bolesť často pretrváva dlhú dobu

čas, niekedy aj celý deň, môže byť zhoršený pohybom.

Pri rakovine žalúdka nie je bolesť pravidelná. Oni sú

po jedle neustupia, nie su "hladne" bolesti ani ich

sezónnosť. V niektorých prípadoch s bežnými formami

bolesť pri rakovine žalúdka môže byť dosť intenzívna

charakter. Keď nádor prerastie do pankreasu

alebo ešte hlbšie pacienti sa môžu sťažovať na bolesti chrbta.

Takíto pacienti sa zvyčajne liečia na ischias,

neuralgia.

T1 - nádor nepresahuje kardiu;

T2 - nádor zaberá srdcovú oblasť;

TK – tumor kardia siaha do pažeráka a

telo žalúdka.

Detekcia rakoviny od jedného štádia po

druhý sa zvyšuje a súčasne

znížená dĺžka života

pacient, pravdepodobnosť uzdravenia.

Možno identifikovať štyri stupne

Postihnutá je len sliznica žalúdka.

Liečba rakoviny v tomto prípade je možná bez

pásová prevádzka, s

pomocou endoskopických techník a

použitie anestézie.

V tomto prípade má liečba rakoviny žalúdka

najpriaznivejšia prognóza - 90% prípadov

rekonvalescencie.

Nádor preniká hlbšie do sliznice

shell, a tiež vytvára metastázy v

lymfatické uzliny okolo žalúdka.

Prežitie s liečbou rakoviny v tomto štádiu

je 60-80%, ale takáto rakovina sa zistí

zriedka.

Nádor nepostihuje len sval

žalúdočného tkaniva, sú metastázy v

lymfatické uzliny.

Päťročné prežitie pri

diagnostikovanie ochorenia v štádiu 2 - 56%.

Rakovina úplne preniká do stien žalúdka,

sú postihnuté lymfatické uzliny.

Zisťuje sa rakovina žalúdka 3. stupňa

pomerne často (1 prípad zo siedmich), ale

päťročné prežitie v tomto prípade -

Rakovinový nádor preniká nielen do žalúdka,

pankreas, veľké krvné cievy,

peritoneum, pečeň, vaječníky a dokonca aj pľúca.

Rakovina v tejto forme je diagnostikovaná u 80% pacientov.

Iba v 5% prípadov je lekárska prognóza

očakávaná dĺžka života pacienta presahuje 5 rokov.

TxNxM1

prežitie v

záleží na

I. fáza – 97,8 %

Štádium II – 72,0 %

Štádium III – 44,8 %

T. Kinoshita a kol., 1998.

IA (skorá rakovina obmedzená na sliznicu

výstelka žalúdka) vykonávať minimálne invazívne

endoskopické a laparoskopické zákroky -

endoskopická mukosektómia alebo laparoskopia

resekcia žalúdka, subtotálna resekcia žalúdka.

Pre stupne IB, II, IIIA, IIIB a IV (T4N2M0)

vykonajte disekciu lymfatických uzlín v objeme D2

D3 a disekcia paraaortálnych lymfatických uzlín

zlepšiť výsledky liečby

(iba na T4N2M0) etapách -

kombinovaná liečba s

predoperačná chemoterapia. Objem

disekcia lymfatických uzlín pre následnú operáciu

nepresahuje D2.

Komplexná liečba zahŕňa

kombinácia prevádzkových

intervencie s neoadjuvans

(predoperačné) príp

adjuvans (pooperačné)

polychemoterapia, príp

rôzne možnosti

chemoradiačná liečba.

V súčasnosti sa používajú rôzne metódy

kombinovaná liečba s použitím pred-, intra- a pooperačnej radiačnej terapie. Radiačná terapia v

má za cieľ predovšetkým predchádzať

lokoregionálne recidívy. V prípade predoperačnej

ciele expozície sú klinické a

subklinické zóny rastu nádoru, s intra- a

pooperačné ožarovanie - hypoteticky

prežívajúce životaschopné jednotlivé nádory

bunky alebo ich komplexy. Doteraz s

kombinovaná liečba pacientov s rakovinou žalúdka

používa hlavne dve frakcionačné schémy

dávky: klasická frakcionácia (2 Gy 5x denne)

týždňa do celkovej dávky 30-40 Gy) a intenzívne koncentrovaný priebeh ICC (4 Gy 5-krát týždenne do r.

celková dávka 20 Gy, ktorá po prepočte na režim

ekvivalent 30 Gy).

Ďalšia možnosť kombinácie

liečba - intraoperačné ožarovanie

elektrónový lúč po odstránení

nádorov. Takýto vplyv bude

cenovo dostupné praktické onkologické

inštitúcií po širokom zavedení v

prax urýchľovania terapeutiky

technológia generujúca elektrónové lúče s

energie 8-15 MeV. Zároveň dávka

jedno ožiarenie sa môže pohybovať od

15 Gy až 20 Gy.

Radiačná liečba. Radiačná liečba rakoviny žalúdka zlyhala

široké praktické využitie z dôvodu nebezpečenstva

rozsiahle radiačné poškodenie brušných orgánov. AT

niektoré prípady u pacientov s resekovateľnými nádormi,

najmä s lokalizáciou v kardioezofageálnej zóne,

odmietnutý chirurgický zákrok alebo v prítomnosti kontraindikácií

ukazuje vedenie radiačnej terapie v radikále

rozdelené dávky. Je vhodné použiť

klasická frakcionácia alebo dynamická

frakcionácia.

To isté môže byť terapeutická taktika pre recidívu rakoviny v

pahýľ žalúdka. V týchto prípadoch je možné použiť aj kombinácie.

vonkajšie ožarovanie s intrakavitárnou. Na slobode

objemov deštrukcie a existujúce nebezpečenstvo úpadku

nádorov, ako aj u oslabených pacientov je indikované ožarovanie

cez mriežkové diafragmy v jednotlivých dávkach 3 Gy a SOD 6080 Gy pod otvorenými plochami.

Ak je neresekovateľnosť procesu zrejmá a bez

chirurgická intervencia v neprítomnosti

ožarovanie na účely detskej obrny. V 1/3 prípadov po

ožiarením, dochádza k dočasnému zmenšeniu nádoru a

zlepšenie priechodnosti kardie.

Chemoterapia. Chemoterapia sa vykonáva pri primárnom neresekovateľnom karcinóme žalúdka, relapsoch a metastázach

nádorov, ako aj po vykonaní paliatívnych

chirurgické zákroky a skúšobné laparotómie. Častejšie

z celej liečby sa používa 5-fluóruracil (5-FU) a ftorafur

ako vo forme monoterapie, tak aj ako súčasť rôznych schém

polychemoterapia. 5-FU sa podáva intravenózne každý druhý deň od

výpočet 15 mg na 1 kg hmotnosti pacienta (750-1000 mg).

Celková dávka liečiva na priebeh liečby je 3,5-5 g.

ďalšou technikou je podávanie liečiva v tom istom

jednorazovú dávku, ale s týždňovou prestávkou. Trvanie

Priebeh liečby v týchto prípadoch je 6-8 týždňov. Opakované

kurzy sa vykonávajú s intervalom 4-6 týždňov.

Ftorafur sa podáva (intravenózne alebo perorálne) denne

dávka 30 mg / kg, ktorá je rozdelená do dvoch dávok s intervalom 12 hodín

(v priemere 800 mg 2-krát denne). Celková dávka na to

je 30-40 g.táto droga je veľmi vhodná na

ambulantnú liečbu, nakoľko ju možno použiť

U „bezpečných“ pacientov s neresekovateľnými nádormi

klasickou metódou v SOD 30-40 Gy a paralelne

denne intravenózne podanie 250 mg 5-FU.posledný

možno podávať každý druhý deň, potom sa jednorazová dávka zvýši na

500-700 mg. Celková dávka cytostatika v oboch prípadoch

prípady by nemali presiahnuť 3-6g.

Fáza 0

Štádium IA

Štádium IB

Štádium IIIA T2 a/b

Stupeň IIIB T3

Štádium IV T4

Etapy rakoviny žalúdka

akýkoľvek N

14. Základné ochorenia alebo rizikové skupiny pre rozvoj rakoviny žalúdka

Výživový faktor

Faktor stavu skladovania

jedlo

Helicobacter pylori

Existuje predpoklad, že jedlo

zohrávajú úlohu karcinogénu v rôznych

- byť karcinogénom;

- byť rozpúšťadlom pre karcinogény;

- počas spracovania sa menia na karcinogény;

karcinogény;

- nedostatočná inhibícia karcinogénov.

V súčasnosti čoraz viac pozornosti

pozor na vplyv Helicobacter pylori na

výskyt rakoviny žalúdka. Toto je

kvôli správam domácich a

zahraniční výskumníci, ktorí

zaznamenali zvýšený výskyt

u jedincov infikovaných údajmi

mikroorganizmus.

Odborníci WHO uznali: z morfologického

pohľadu, existuje prekanceróza, a

rozlišovať medzi predrakovinovými stavmi a

prekancerózne zmeny.

Prekancerózny stav - koncept

klinické a je charakterizované tými

ochorenia žalúdka, ktorých je najviac

často predchádza rozvoju rakoviny.

Prekancerózne zmeny - množstvo

morfologické znaky tzv

dysplázia, predchádzajúca a súbežná

Štúdie ukázali, že štát

nevytvára kyseliny

nezávislá hodnota. Vo výskyte

rakovina: možná hypoacidita (20,2 %),

prekyslenie (44,3 %), normokyselina (18,2 %),

prekyslenie (18,2 %).

U 60 % pacientov s primárnym karcinómom žalúdka v

anamnéza poukazuje na chronickú

choroby; vedú medzi nimi

chronická gastritída - 76,7 %, 12,4 %

predtým diagnostikovaných pacientov

dvanástnikový vred, 7 % má žalúdočný vred, 0,8 % má polypy,

3,1% - predtým operovaný žalúdok.

epitelové polypy

Po prúde sú EP rozdelené na 1) nenádorové a 2)

neoplastický. Neoplastické - adenómy žalúdočnej sliznice. Oni sú

sa delia podľa makroskopickej formy rastu na: ploché a papilárne.

Vyskytujú sa na pozadí existujúcej metaplázie žalúdočnej sliznice.

Výskyt rakoviny na pozadí neoplastických adenómov sa líši v

široké limity. Malignita plochých adenómov sa vyskytuje v 621%, papilárna - oveľa častejšie (20-76%).

Resekcia žalúdka

Vo zvyšku sa vyvinie rakovina. Dôvody oneskorených zmien

časom nie sú úplne jasné. Avšak najpravdepodobnejším faktorom

je

základné

parietálny

zodpovedný za produkciu kyseliny chlorovodíkovej. Na pozadí zvýšenia pH

žalúdočnej šťavy, procesy metaplázie sa začínajú rozvíjať v

sliznice zostávajúcej časti žalúdka, ktorú možno považovať za

prekancerózne zmeny. Čas rozvoja rakoviny po resekcii žalúdka

sa pohybuje od 15 do 40 rokov.

Menetierova choroba

Ide o zriedkavé ochorenie a je charakterizované prítomnosťou hypertrofie

záhyby

sliznica,

pripomínajúci

pokles

funkcia tvorby kyseliny, enteropatia so stratou bielkovín. Choroba

je zriedkavé, neznámej etiológie a lieči sa symptomaticky.

zhubná anémia

Pri kombinácii zhubnej anémie a atrofickej gastritídy existuje riziko rakoviny žalúdka

stúpa na 10 %. Patogenéza zhubnej anémie spočíva vo výrobe

protilátky proti bunkám protónovej pumpy, bunkám produkujúcim pepsinogén a

vnútorný faktor hradu.

Chronický žalúdočný vred?

Otázka je diskutabilná. Skutočnosť výskytu rakoviny v zápalových

zmenené tkanivá okraja vredu (50. roky). Avšak ďalší výskum

nám umožnilo poznamenať, že iba 10% rakoviny žalúdka bolo kombinovaných s chronickým vredom, v 75% to bol primárny žalúdočný vred, ktorý pokračoval ulceráciou. To. spojenie žalúdočných vredov

a RJ sa nepovažuje za spoľahlivé.

8. Malé príznaky rakoviny žalúdka

Po prvé, rakovina žalúdka má príznaky,

spoločné pre rakovinu.

Chronická únava.

Rýchla únavnosť.

Nevysvetliteľná strata hmotnosti.

Po druhé, prítomnosť včasnej rakoviny žalúdka môže

signalizujú komplex príznakov, alebo tzv

syndróm malých znakov.

Žalúdočné ťažkosti po jedle: nadúvanie,

pocit plnosti.

Častá nevoľnosť, vracanie, mierne slinenie.

Bolesť v epigastriu: bolesť, ťahanie, tupá. Môže nastať

periodicky, často sa objavujú po jedle.

Strata chuti do jedla nie je motivovaná inými faktormi.

Časté pálenie záhy, ťažkosti s prehĺtaním jedla a tekutín (ak

nádor vznikol v hornej časti žalúdka).

Zvracanie stagnujúceho obsahu (zjedeného pred dňom alebo dvoma);

vracanie „kávovej usadeniny“ alebo krvi,

riedka čierna stolica - príznaky krvácania do žalúdka,

vyžadujúce naliehavé volanie sanitky.

slabosť, únava

počas týždňov a mesiacov

pretrvávajúci pokles a strata

chuť do jedla

žalúdočné ťažkosti

progresívna strata hmotnosti

pretrvávajúca anémia

depresia, apatia

9. Príznaky rakoviny žalúdka do značnej miery závisia od umiestnenia nádoru.

na lokálne prejavy

odkazovať na symptómy

nedostatok fyzického uspokojenia

sýtosť,

tupá tlaková charakteristická bolesť,

pocit plnosti a plnosti v

epigastrická oblasť,

znížená alebo nedostatočná chuť do jedla,

averzia k mäsu, rybám.

slabosť,

strata váhy,

slabosť,

rýchla únava z bežnej práce a spúšťania

záujem o ňu (v 90 %);

depresia,

anémia spojená so skrytou stratou krvi a nádorom

intoxikácia. Niekedy je prvým príznakom anémia

choroby.

Pri pokročilých formách rakoviny dochádza k nárastu

telesná teplota od subfebrilnej po vysokú. Príčiny

horúčky slúžia ako infekcia nádoru, voj

zápalové procesy mimo žalúdka.

neuralgia.

Charakteristické klinické príznaky

pre počiatočnú formu rakoviny žalúdka, nie

existujú. Môže vytekať

asymptomatické alebo manifestné

príznaky choroby na pozadí

ktoré rozvíja.

Včasná diagnostika rakoviny je možná s

hromadný endoskopický

prieskum medzi obyvateľstvom. Gastroskopia

umožňuje zistiť zmeny v

žalúdočná sliznica s priem

menej ako 0,5 cm a urobte biopsiu na

overenie diagnózy.

Je pravdepodobnejšie, že dostanete rakovinu žalúdka

v skupine ľudí s vysokým

riziko rakoviny. K faktorom

zvýšené riziko rakoviny

prekancerózne ochorenia žalúdka

(chronická gastritída, chronický vred

žalúdok, polypy žalúdka);

chronická gastritída pahýľa žalúdka

operovaný pre nerakovinu

ochorenia žalúdka po 5 rokoch alebo viac

po resekcii žalúdka;

vystavenie pracovným rizikám

(chemická výroba).

Klinické prejavy rakoviny

žalúdok sú rôznorodé, závisia od

patologické pozadie, na ktorom

vzniká nádor, t.j. od

prekancerózne ochorenia, lokalizácia

nádory, formy ich rastu,

histologická štruktúra, štádiá

šírenie a rozvoj

komplikácie.

a. Endoskopia

(fibrogastroduodenoskopia)

S endoskopickými metódami

výskum môže vizuálne identifikovať nádor.

Zároveň je možné odhadnúť jeho veľkosť, charakter rastu,

prítomnosť krvácania, ulcerácia, stuhnutosť

sliznica žalúdka. Dôležité je aj to

počas fibrogastroskopie si môžete vziať miesto

nádory na morfologické vyšetrenie

(biopsia). Ale, bohužiaľ, informácie

jedna biopsia najčastejšie nepresahuje 50 %

a stanoviť presné morfologické

diagnostika vyžaduje niekoľko

Zmeny v krvných testoch sa prejavujú neskoro

štádia rakoviny žalúdka. Najčastejší prejav rakoviny

žalúdka v laboratórnych testoch je anémia. Anémia

sa vyvíja hlavne v dôsledku krvácania z tkanív

nádorov, ale aj určitý vplyv na vývoj

anémia spôsobuje malabsorpciu látok.

Ako anémia postupuje, bude sa zvyšovať a

ESR.

Môže sa vyvinúť leukimoidná reakcia. V čom

počet leukocytov v krvi presiahne 30 000,

objavujú sa myelocyty a myeloblasty.

Jeden z častých prejavov pri rozbore krvi pri rakovine

žalúdka a iných foriem rakoviny je hypoproteinémia a

dysproteinémia.

Hlavnou štúdiou rakoviny žalúdka je FGDS, ktorá dáva

možnosť podrobného vyšetrenia sliznice pažeráka,

dvanástnika a žalúdka, a detekcia nádoru, stanovenie jeho

Röntgen žalúdka - účinný pri infiltračných formách rakoviny.

Umožňuje posúdiť funkčnosť tela, dáva

možnosť podozrenia na rakovinu žalúdka alebo začiatok recidívy nádoru. Takéto

diagnostická metóda je potrebná na to, aby sa v budúcnosti mohla vykonávať účinná liečba

rakovina žalúdka.

Endoskopická ultrasonografia – umožňuje presne vyšetriť stav

všetky vrstvy žalúdka a v 80-90% prípadov presne určiť hĺbku nádoru.

Smer zväčšovacej endoskopie zaujíma jedno z popredných miest v

objasnenie diagnózy patológie žalúdka, pretože umožňuje identifikovať

minimálne poruchy v typickej architektonike sliznice a rozlišovať medzi nimi

oblasti intestinálnej metaplázie a dysplázie alebo prítomnosť neoplastických zmien.

Zdokonaľujúce sa endoskopické vyšetrenie je v smere zavádzania

úzkospektrálne (NBI-endoskopia). Ide o high-tech metódy, ktoré

umožňujú včasné zistenie rakoviny žalúdka a

podporujú identifikáciu centier nádoru proti hronu. žalúdočné choroby.

Optická koherentná tomografia – určená na určenie hĺbky

invázia do steny žalúdka, pažeráka alebo iného dutého orgánu. Toto vybavenie

nová generácia vám umožňuje podrobne určiť hrúbku postihnutého tkaniva,

je možné rozpoznať klíčenie nádoru v submukóznej a svalovej vrstve

žalúdka. Pod kontrolou optickej koherentnej tomografie sa vykonáva odber vzoriek tkaniva

lymfatické uzliny v okolí.

Diagnostická laparoskopia je chirurgický zákrok, ktorý

vykonávané v intravenóznej anestézii punkciou v brušnej stene

kamera na vyšetrenie brušných orgánov. Tento výskum je aplikovaný

v nejasných prípadoch na zistenie klíčenia v okolitých orgánoch

novotvary, metastázy v pobrušnici a na odber biopsie. Táto metóda je niekedy

nevyhnutné pre účinnú liečbu rakoviny žalúdka.

Rakovina žalúdka a krvné testy na nádorové markery – bielkoviny, ktoré

produkované nádorom a nie sú prítomné v zdravom tele. S cieľom

CEA, Ca 19,9 a Ca 72,4 sa používajú na detekciu rakoviny. Všetci však majú

nízka diagnostická hodnota. Svoje využitie našli u pacientov pre

detekcia metastáz.

Röntgenová diagnostika. Dokončiť

vyšetrenie by malo zahŕňať röntgen a

rádiografia vo vertikálnej a horizontálnej polohe

polohy pacienta, v známych a striktne

definované pre každý úsek a steny žalúdka

polohy v rôznych stupňoch kontrastu

suspenzia bária a vzduch. Nevyhnutná podmienka

je dávkovaná kompresia dostupných oddelení

organ. Primárna kontrastná technika

umožňuje vyhodnotiť neprístupné palpácie oddelenia

žalúdka, študovať ich reliéf, identifikovať hranicu

nádorová infiltrácia. Dokončenie štúdie

by mali byť v podmienkach "tesného plnenia" posúdiť

konfigurácie stien, vymedzenie zón narušenia

infiltrácia.

Účel: určiť lokalizáciu, rozsah lézie,

prechod procesu do pažeráka a dvanástnika

čreva a stupeň ich stenózy, veľkosť a rast

Videogastroskopia - vizuálne vyšetrenie žalúdka s

odber materiálu na histologické vyšetrenie.

Fibrogastroskopické vyšetrenie umožňuje

určiť lokalizáciu, anatomický typ rastu

V prípadoch endoskopickej detekcie akýchkoľvek

zmeny na sliznici žalúdka

vykonať viacero biopsií všetkých

podozrivé oblasti. A s vredmi

formy rakoviny, je potrebné urobiť biopsiu

materiálu ako zo samotného vredu, tak aj z jeho okolia

sliznica. Keď sa nádor nachádza v

biopsia dolnej alebo hornej tretiny žalúdka

viac častí vizuálne nezmenených

sliznice vo zvyšných 2/3 orgánu pre

stanovenie zmien pozadia na sliznici, ktoré v

môže výrazne ovplyvniť výber

rozsah operácie.

Morfologická diagnostika. Výskum

by mali byť podrobené nielen bioptickým vzorkám zo žalúdka, ale

a pečeň, parietálne diseminácie získané počas

laparoskopia, ako aj v dôsledku cieleného

biopsie pod ultrazvukovým vedením.

Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch to nie je možné

získať morfologické potvrdenie diagnózy

v prítomnosti zjavných klinických a inštrumentálnych

príznaky rakoviny žalúdka, ktorá je obzvlášť častá

pri infiltratívnych nádoroch s prevlád

distribúcia v submukóznej vrstve. Takéto

situácie, treba uprednostňovať aktívne

chirurgická taktika - diagnostická laparotómia

s intraoperačnou objasňujúcou diagnostikou.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk).

Ultrazvukové vyšetrenie žalúdka pozostáva z 3

štádiá: 1) transabdominálne vyšetrenie;

2) polypozičná polyprojektívna štúdia

žalúdok po jeho naplnení odplynenou kvapalinou

zlepšiť vizualizáciu stien orgánu;

3) záverečnou fázou je štúdia steny

žalúdka s intrakavitárnym ultrazvukovým senzorom, s

ktorý posudzuje hĺbku invázie do steny žalúdka

nádor, stav perigastrického lymfatického

Laparoskopia. Laparoskopická diagnostika

vykonávané na určenie hĺbky lézie

nádor steny žalúdka, najmä výstup do

serózna membrána, detekcia jej šírenia do

susedných orgánov a detekcia ascitu a parietálnej

šírené. Porovnania laparoskopie

údaje o klíčení serózneho krytu žalúdka s

údaje morfologickej štúdie

resekovaného žalúdka preukázali spoľahlivosť

metóda v 95% prípadov.

Laboratórna diagnostika. Krvný test v

skoré obdobie ochorenia zriedkakedy odhalí nejaké

zmeny. Anémia sa zvyčajne vyvíja sekundárne

v dôsledku neustálej straty krvi, nedostatočné

stráviteľnosť živín, najmä železa, s

achlórhydria, ako aj intoxikácia. Zmeniť

zloženie periférnej krvi je najvýraznejšie v

metastatické lézie vo viacerých orgánoch a

najčastejšie pozorované pri metastázach v pečeni a

pankreasu, menej výrazné s

retroperitoneálne klíčenie nádoru.

V prvom rade by ste si mali byť vedomí prekanceróz

choroby žalúdka, ktoré môžu dať to isté

chronická gastritída, polypóza, chronický vred

Karcinómy treba odlíšiť od

neepiteliálne a lymfoidné nádory žalúdka,

nádorom podobné procesy, sekundárne nádory a

aj zápalové a iné zmeny,

simulujúce rakovinu žalúdka (tuberkulóza, syfilis,

aktinomykóza, amyloidóza atď.).

Pre rakovinu kardioezofágu,

diferenciálna diagnostika s chorobami

pažerák, a predovšetkým s achaláziou.

19. CESTY METASTÁZ

Rakovina žalúdka prevažne metastázuje

lymfogénnou cestou. Tiež možné

hematogénne, kontaktné a

implantačná dráha.

Okrem toho existujú kombinácie všetkých troch

spôsoby metastáz.

Najčastejšie sa uvádza nasledovné

sú ovplyvnené prvé regionálne bariéry

(lymfatické uzliny umiestnené v

väzy žalúdka), potom lymfatické uzliny,

sprevádzajúce veľké tepny, kŕmenie

žalúdok, potom retroperitoneálne a orgány

brušná dutina.

51. Liečba rakoviny žalúdka

Liečba je chirurgická.

Rakovina žalúdka je absolútnou indikáciou pre

operácií. Radikálny

intervenciou je resekcia

žalúdka alebo gastrektómia.

1) prerezanie žalúdka, dvanástnika

a pažeráka v zdravých tkanivách;

2) odstránenie v jednom bloku so žalúdkom troch skupín

lymfatické uzliny, ktoré môžu byť postihnuté

metastázy v danej lokalizácii rakoviny;

3) ablastická chirurgia t.j. použitie

súbor techník zameraných na zníženie

možnosti manipulácie tzv

šírenie.

Kontraindikácie pre operáciu môžu

byť onkologické a všeobecné

charakter. Operácia je kontraindikovaná

so vzdialenými metastázami v

pečeň, pľúca, supraklavikulárne

lymfatické uzliny, ak sú prítomné

veľký ascites. Kontraindikácie

generál je ostrý

kachexia, ťažká sprievodná

choroby.

Liečba rakoviny sa líši od liečby iných orgánov.

Ak s karcinómami v iných orgánoch, operácia

sa robí len vtedy, keď je to obvyklé

terapiu, potom je to pri rakovine žalúdka naopak.

Zachrániť môže len operácia

chorý. To sa vysvetľuje tým, že príznaky rakoviny

nestabilné a nemusia sa objaviť mesiace, prípadne

pacient prichádza už v momente, keď to začalo

fáza stenózy a metastáz.

Chemoterapia, napriek svojim možnostiam, len zriedka

pomáha zastaviť rozvoj metastáz a ničiť rakovinu

bunky v susedných orgánoch.

Radiačná terapia, ktorá sa používa pri väčšine druhov rakoviny

formácie, v prípadoch so žalúdkom sa nevykonáva.

Lekárske ošetrenie už neprinesie žiadne

výsledok, takže jedinou cestou je chirurgická cesta.

Ak je karcinóm malý, urobte to

resekcia žalúdka, odstránenie väčšiny z toho.

Ale v mnohých prípadoch musí byť žalúdok úplne odstránený,

súčasne sa odstránia všetky postihnuté lymfatické uzliny. Počas

operácií sa pažerák prišije priamo k črevu.

Okrem odstránenia nádoru žalúdka sa vykonáva odstránenie lymfatických uzlín a tukového tkaniva.

vláknina. Disekcia lymfatických uzlín umožňuje výrazne zvýšiť 5-ročné

prežitie a znížiť počet recidív. Všetky operácie sa vykonávajú

minimálne invazívne pomocou laparoskopických techník. Subtálna resekcia

sa robí s malým nádorom, ktorý sa nachádza na výstupe zo žalúdka, a

odstráni sa približne 4/5 žalúdka. Zvyšné prípady sú odstránenie žalúdka a

všetky oblasti, v ktorých sa nachádzajú lymfatické uzliny s metastázami, pričom

pažerák je prišitý k tenkému črevu.

Liečba chirurgickou radikálnou intervenciou

subtotálna proximálna resekcia žalúdka;

gastrektómia;

subtotálna distálna resekcia žalúdka.

Medzisúčet distálnej resekcie

Pri tejto operácii sa odstráni ¾ distálneho žalúdka s väzivovým aparátom a

lymfatické uzliny. Celé menšie zakrivenie je odstránené.

Medzisúčet proximálnej resekcie žalúdka

Táto operácia zahŕňa odstránenie celého menšieho zakrivenia žalúdka s

paraezofageálne lymfatické uzliny a menšie omentum, ako aj

časť väčšieho omenta.

Liečba rakoviny žalúdka pomocou gastrektómie

S ním sa vykonáva úplné odstránenie žalúdka s väzivovým aparátom,

omentum a všetky oblasti metastáz.

Ak sa rakovina žalúdka rozšírila do susedných orgánov, urobte to

rozšírené kombinované resekcie a gastrektómia a spolu

s úplným alebo čiastočným odstránením žalúdka, časti susedného

chorý.

Taktika liečby sa v každom rozhoduje individuálne

konkrétny prípad na MDT s povinnou účasťou

chirurg, anesteziológ, rádiológ a chemoterapeut.

Hlavnou metódou liečby pacientov s rakovinou žalúdka je

chirurgické. V posledných rokoch sa rozvíja

princípy a metódy kombinovaného komplexu

liečbe. Radiačná a lieková terapia ako

nezávislé metódy sa používajú iba vtedy

Kontraindikácie pre operáciu u pacientov s

pokročilá rakovina alebo závažné komorbidity

choroby.

Existujú 3 hlavné typy rakoviny žalúdka

gastrektómia

distálna subtotálna resekcia - odstránenie

4/5 alebo viac častí žalúdka.

proximálna sutotálna resekcia odstránenia 4/5 alebo viacerých častí žalúdka.

Indikácia pre distálnu subtotálnu resekciu

žalúdka je exofytická rakovina dolnej tretiny

žalúdka. Podľa prísnych indikácií táto operácia

povolené s malým endofytickým príp

zmiešaná forma rastu v nádoroch pyloroantralu

oddelenie. V praxi sa takéto nádory nevyskytujú

viac ako 1,5 % prípadov, čo určuje nízke

význam týchto operácií.

Proximálna subtotálna resekcia žalúdka

transperitoneálny prístup sa vykonáva len vtedy

exofytický nádor hornej tretiny žalúdka, nie

siaha až po zásuvku kardie.

Gastrektómia sa vykonáva pri rakovine akéhokoľvek

makroskopická forma rastu,

lokálne pokročilý nádor, a

medzisúčet alebo úplná porážka

organ. Pred formáciou však

anastomóza potrebuje urgentné

morfologické štúdium diaľkového

žalúdok pre istotu

absencia nádorových buniek pozdĺž línie

vyhnúť sa resekcii žalúdka a pažeráka

pokračujúci rast nádoru.

Dnes pokračuje hľadanie nových chirurgických prístupov,

dáva nádej na zlepšenie vzdialeného

výsledky liečby rakoviny žalúdka. Jeden zo spôsobov riešenia

daným problémom je vykonávanie rozšírených a

kombinované chirurgické zákroky.

Chirurgické prístupy, keď sú odstránené lymfatické uzliny

uzly len s ich makroskopickými zmenami, by mali

vyšetrenie lymfatických uzlín po operácii

umožňuje zistiť, že "neporušené" lymfatické uzliny

postihnutých rakovinovými metastázami v 57,1 % prípadov.

Vzhľadom na veľký počet lymfatických uzlín,

potenciálne schopné metastázovať,

nie je možné stanoviť skutočný lymfogénny

metastázy a následne štádium nádoru

proces bez najúplnejšieho odstránenia a štúdia

všetkých regionálnych lymfatických kolektorov, teda bez

vykonávanie rozšírenej disekcie lymfatických uzlín.

nepresahuje D2.

frakcionácia.

vnútri.

Operatívne

Kombinované

Obsiahly

Možnosť úplného odstránenia nádoru

Neprítomnosť vzdialených metastáz:

pečeň (H1-H3), Virchow, Krukenberg,

Schnitzler, S. M. Joseph, karcinomatóza

peritoneum (P1-P3),

Funkčná prenosnosť

zásah

Indikácie pre subtotálnu distálnu resekciu

Exofytické

rádiologické

endoskopické

znamenia

infiltratívny rast.

Nedostatok prechodu do rohu žalúdka (dolná tretina

žiadne multicentrické rastové ohniská.

žiadne metastázy do parakardiálnych lymfatických uzlín

zóny, retroperitoneálne, slezinové, v oblasti celiakie

kmeň, pri hile sleziny.

Absencia masívneho výstupu procesu do serózneho

výstelka žalúdka

Proximálna subtotálna resekcia žalúdka

možno vykonať s veľkosťou nádoru

do 4 cm, s lokalizáciou v proxim

oddelenie bez šírenia do horného

tretí. A je to povinné

resekcia nezmenených vizuálne a

palpácia steny žalúdka o 2 cm

distálne od určenej hranice nádoru

s povrchným charakterom

rast, 3 cm s exofytickým a 5 cm s

endofytické a zmiešané typy rastu.

Chirurgická metóda zostáva zlatým štandardom v

radikálna liečba rakoviny žalúdka, umožňujúca nádej na

úplné zotavenie.

Radikálne operácie na rakovinu žalúdka zahŕňajú povinné

monoblokové odstránenie regionálnych lymfatických uzlín

uzly.

Koncept preventívneho jednodielneho odstraňovania zón

regionálne metastázy spolu s primárnymi

zameranie na rakovinu žalúdka je spojené s menom japonského chirurga Jinnai

(1962), ktorý na základe svojich výsledkov

považoval za také množstvo zásahu ako

radikálny. Od tohto momentu rozšírený radikál

disekcia lymfatických uzlín ako povinná integrovaná fáza

operácia sa stala všeobecne akceptovanou doktrínou

chirurgická liečba rakoviny žalúdka v Japonsku.

Rôzne typy disekcie lymfatických uzlín si našli svoje

odraz v klasifikácii objemu intervencie, na

na základe poslednej fázy, ktorá sa má odstrániť

metastázy.

TYP CHIRURGICKÉHO ZÁSAHU

Štandardná gastrektómia (SG) D1 v objeme

disekcia lymfatických uzlín N1.

Štandardná radikálna gastrektómia (SRG) D2 pre

objem disekcie lymfatických uzlín N1-2.

Rozšírená radikálna gastrektómia (ERG) D3

objem disekcie lymfatických uzlín N1-3.

Chemoterapia - neoadjuvantná, adjuvantná,

perioperačná, adjuvantná chemo a/alebo

rádioterapia, hypertermia

intraperitoneálne intraperitoneálne

chemoterapia (GIHI), včasná

pooperačné intraperitoneálne

chemoterapiu

Samostatne podávaná chemorádioterapia

Predoperačné a intraoperačné

liečenie ožiarením

Fáza 1 – 74,0 % (D1), 92,4 % (D2,3)

Fáza 2 – 66,1 % (D1), 75,9 % (D2,3)

3. fáza – 24,6 % (D1), 47,7 % (D2,3)

Fáza 4 – 0 % (D1), 16 % (D2,3)

Japonská asociácia rakoviny žalúdka,

1992

43. Chirurgická liečba rakoviny žalúdka

prístup),

Pri určovaní indikácií pre chirurgickú liečbu by mal lekár

riadiť sa objektívnymi údajmi klinických a

fyzikálne vyšetrenie pacienta, na základe ktorého

predoperačný klinický staging

ochorenia a zhodnotiť funkčnú operabilitu.

Nevyhnutne predoperačné morfologické

biopsia štúdia, ktorá v kombinácii s

charakteristika typu rastu vám umožňuje plánovať

dostatočné množstvo chirurgického zákroku

Všetci pacienti vyžadujú RTG a

endoskopický výskum. Len kombinácia oboch

metódy umožňuje posúdiť povahu infiltrácie nádoru

v žalúdku s možným prechodom do susedných štruktúr

Gastrointestinálny trakt po dĺžke (pažerák, dvanástnik) a

klasifikovať typ rastu nádoru, ktorý je

integrálny indikátor, ktorý kombinuje údaje

röntgenové a endoskopické vyšetrenie.

Röntgenové vyšetrenie. Je

hlavné pri určovaní lokalizácie a

rozsah poškodenia steny orgánu.

Odporúča sa vykonávať komplexným spôsobom pomocou tesného

vypchávka a dvojitý kontrast. najprv

najinformatívnejšie pri exofytických nádoroch,

druhá (vrátane kombinovaného použitia bária s

šumivé látky na pozadí relaxácie steny

žalúdka s použitím glukagónu) - umožňuje vyhodnotiť

intramurálna infiltrácia steny žalúdka a

zapojenie priľahlých štruktúr v celom rozsahu. Mal by

všimnite si, že všetci pacienti s identifikovanými vredmi

žalúdok musí dodatočne prejsť

endoskopické vyšetrenie s morfologickým

overenie slizničných zmien v oblasti vredu.

Posudzovať povahu vredu len podľa údajov

Röntgenové vyšetrenie nie je možné.

Endoskopia. Je jeden z

najinformatívnejšie metódy diagnostiky rakoviny žalúdka, pretože,

určuje: hranicu, povahu a formu rastu

nádory; šírenie infiltrácie do pažeráka;

prítomnosť komplikácií. V niektorých prípadoch sa vykonáva

chromendoskopické vyšetrenie. Pre túto sliznicu

farbené 0,1% roztokom indigokarmínu príp

metyltioníniumchlorid. Metóda umožňuje viac

podrobne stanoviť: hranice infiltrácie dokonca

s endofytickým šírením pozdĺž submukózneho

vrstva; prítomnosť synchrónneho nádoru a intramurálneho

prachovité metastázy v stene žalúdka na úrovni

submukózna vrstva.

Ultrazvuk brušných orgánov, retroperitoneálny

priestor. Povinná metóda výskumu

pacientov s RJ. Ženy musia zahŕňať

panvových orgánov.

Endoskopický ultrazvuk

(EUSI). Sľubná metóda komplexnej diagnostiky

intramurálna a lymfogénna prevalencia

nádorový proces. Metóda sa hromadí

endoskopické a ultrazvukové schopnosti

výskum, ktorý umožňuje s vysokou spoľahlivosťou

určiť intramurálny rozsah

proces, vrátane: hĺbky invázie do steny, prítomnosti

metastázy v l / y, nielen perigastrické, ale aj

retroperitoneálne a dokonca aj paraaortálne a vykonávané

prepichnutie za účelom morfologického overenia.

CT. Jeho miesto v predoperačnej diagnostike rakoviny žalúdka

zostáva nedefinovaný. Nedávno

aplikácia špirálových tomografov a metód

kontrastné kombinované s možnosťou

3D zobrazovanie má vylepšené rozlíšenie

schopnosť metódy.

Mimotelový ultrazvuk. Možný odhad hĺbky

invázia žalúdočnej steny a predoperačná

definícia symbolu sv. Dosť vysoko

citlivosť (76,3 %). Lepšia spoľahlivosť pri

nádory v muko-submukóznej vrstve (stT1 - 87,1 %) a

s klíčením seróznej membrány a postihnutím

okolitých štruktúr (stT3/T4 - 76,9 %). V iných

prípadoch je možná nadmerná diagnóza.

Laparoskopia. Randiť

laparoskopické vyšetrenie je

povinný pri predoperačnom stagingu rakoviny žalúdka a

sa má vykonávať rutinne u všetkých pacientov.

frekvencia intraperitoneálneho šírenia rakoviny žalúdka,

nediagnostikované neinvazívnymi metódami

výskum, ako aj podozrenie na

subkapsulárne formácie v pečeni, identifikované

s ultrazvukom a CT vyšetrením.

Napriek výraznému nárastu

rozlíšenie diagnostiky

postupov, vývoj a optimalizácia metód

výskum, konečný záver

skutočná prevalencia procesu s

možnosť radikálneho

operácie možno často získať len s

intraoperačná revízia.

Kombinované

Exofytické

rádiologické

endoskopické

znamenia

výstelka žalúdka

uzly.

metastázy.

disekcia lymfatických uzlín N1.

8. Rizikové faktory rakoviny žalúdka

Vysoký príjem nerafinovaných tukov

Nutričné ​​vlastnosti (málo živočíšnych bielkovín,

čerstvé bylinky, vitamín C, stopové prvky,

mlieko a mliečne výrobky, prevláda

rastlinné produkty s prebytkom škrobu,

konzumácia teplého jedla, nepravidelná

Fajčenie, najmä v kombinácii s alkoholom

rub - zinok, mangán

Jedna zo spoľahlivých príčin rakoviny

žalúdka sú N-nitrozamíny, často

endogénne. Východiskový bod patogenézy

je zníženie kyslosti žalúdka

šťavy s chronickou gastritídou,

prispieva k rozvoju patogénnej flóry,

so zvýšením syntézy nitrozlúčenín.

15. Základné ochorenia alebo rizikové skupiny pre rozvoj rakoviny žalúdka

epitelové polypy

Resekcia žalúdka

je

odstránenie

základné

parietálny

Menetierova choroba

sliznica,

pripomínajúci

konvolúcie

Identifikácia prekanceróznych stavov a pravidelné lekárske vyšetrenie.

Diéta. Znížte spotrebu mastných, slaných, údených a vyprážaných jedál, pikantných a

korenené jedlá, nezneužívajte alkohol, vyhýbajte sa konzervačným látkam a

farbivá.

Buďte pozornejší k zelenine, ktorú jete, potenciálne môžu

Dodržujte mieru pri užívaní liekov (najmä analgetík, antibiotík,

kortikoidy).

Znížte negatívny vplyv životného prostredia, škodlivé chemikálie

spojenia.

Jedzte viac čerstvých potravín bohatých na vitamíny a

stopové prvky, ako aj mliečne výrobky.

Dodržiavajte normálnu stravu, vyhýbajte sa príliš dlhým prestávkam

medzi jedlami, prejedanie sa.

Primárna prevencia rakoviny žalúdka v

vo všeobecnosti to opakuje pre ostatných

zhubné nádory.

Sekundárny má množstvo funkcií. Ona je

na základe včasnej detekcie a

adekvátna liečba prekanceróz

choroba a skorá rakovina žalúdka.

Hlavným problémom v tomto smere je

aktívna identifikácia pacientov s týmto

patológia. Zavedenie skríningu

programy.

Najpriaznivejšie výsledky

chirurgická liečba rakoviny žalúdka

možno získať liečbou

skoré formy rakoviny.

Ak je postihnutá iba sliznica

membrány 5-ročné prežívanie

dosahuje 96-100%,

s poranením sliznice a

submukózna vrstva - 75%.

Obrázok 1. Rádiografia rakoviny žalúdka. Pri tesnom plnení je obrys uhla žalúdka nerovnomerný, s miernym stiahnutím (označený čiernou šípkou). Pozdĺž menšieho zakrivenia antra

– pevná plošina (označená bielou šípkou).

Obrázok 2. Rádiografia rakoviny žalúdka. S dvojitým kontrastom - konvergencia slizničných záhybov k sploštenej stene žalúdka (označená šípkou)

Rakovina žalúdka

Obrázok 1. Rádiografia rakoviny žalúdka. Pri tesnom plnení je distálny úsek deformovaný ako tuhá trubica, jeho obrysy sú nerovnomerné, steny sú tuhé, lúmen nie je zúžený.

Obrázok 2. Rádiografia rakoviny žalúdka. Pri dvojitom kontraste sa pozoruje kruhová infiltrácia distálneho žalúdka s jej rozšírením do menšieho a väčšieho zakrivenia žalúdka (označené šípkami)

Rakovina žalúdka

Príznakom atypického reliéfu je defekt, ktorý odráža nádorový uzol. Tvar tohto uzla je nerovnomerný, nepravidelný, obrysy sú nejasné.

Typickým znakom zmeny reliéfu pri rakovine žalúdka je pretrvávajúca škvrna alebo depot bária v dôsledku ulcerácie nádoru. Tvar škvrny je nesprávny. Obrysy sú nerovnomerné, rozmazané.

V niektorých prípadoch röntgenové snímky odhalia silné hyperplastické, rozšírené, náhodne umiestnené záhyby s „príznakom orezania“ alebo naopak, absenciou záhybov

- "príznak plešatého miesta"

Röntgenové vyšetrenie rakoviny žalúdka. Pri tesnej výplni je obrys menšieho zakrivenia dolnej tretiny tela nerovný (označený šípkou), obrys väčšieho zakrivenia je bez viditeľných zmien

Rakovina malého žalúdka

Obr.1. Röntgenové vyšetrenie rakoviny žalúdka. Pri tesnom plnení sa uhol žalúdka narovná, na menšom zakrivení je určená tuhá plošina s príznakom zárezu (označená šípkou).

Obr.2. Röntgenové vyšetrenie rakoviny žalúdka. Stena antra je zhrubnutá v dôsledku intramurálnej infiltrácie (označená šípkou).

Rakovina malého žalúdka

Obr.1. Röntgenové vyšetrenie rakoviny žalúdka. Pri dávkovanej kompresii je obrys menšieho zakrivenia dolnej tretiny nerovnomerný, podkopaný, je určená plochá ulcerácia, ktorá nepresahuje obrys (označený šípkami).

Obr.2. Röntgenové vyšetrenie rakoviny žalúdka. V blízkosti uhla žalúdka dochádza k zhrubnutiu steny žalúdka v dôsledku intramurálnej infiltrácie (označené šípkou).

Stenóza pyloru

Hlavné príčiny pylorickej stenózy:

1. Zjazvenie v oblasti pyloru

2. Striktúra po chemickom popálení

3. Novotvar na výstupe zo žalúdka

4. Klíčenie nádoru zo susedných orgánov. Etapy stenózy:

1. Tvorba stenózy: nie je jasný CC, pri RTG vyšetrení nie je žalúdok rozšírený, peristaltika je normálna alebo trochu zvýšená, žalúdok je úplne vyprázdnený

2. Kompenzované:žalúdok je normálnej veľkosti alebo trochu rozšírený, nalačno - tekutý, peristaltika je oslabená. Evakuácia kontrastnej hmoty sa oneskorí o 6-12 hodín. EGDS odhaľuje výraznú cikatrickú deformáciu pyloroduodenálneho kanála so zúžením lúmenu na 0,5 cm

3. Subkompenzovaná stenóza: určuje sa zníženie tonusu žalúdka a jeho mierna expanzia, na prázdny žalúdok zadržiava tekutinu. Peristaltika je oslabená, bárium sa zdržiava v žalúdku 12-24 hodín. Pri endoskopii - natiahnutie žalúdka, zúženie lúmenu pyloroduodenálneho kanála na 0,3 cm

snímka 1

snímka 2

Epidemiológia

Rakovina žalúdka je druhou najčastejšou príčinou smrti na zhubné nádory. Najvyšší výskyt je zaznamenaný v Japonsku, Číne, Kórei, krajinách Južnej a Strednej Ameriky, ako aj vo východnej Európe vrátane bývalých sovietskych republík. V Ruskej federácii je ročne zaregistrovaných asi 40 tisíc primárnych pacientov s rakovinou žalúdka, 35 tisíc zomiera. Incidencia je 28,4 na 100 tisíc obyvateľov. Od polovice 20. storočia celosvetovo klesá výskyt rakoviny žalúdka v dôsledku pacientov s rakovinou distálneho žalúdka črevného typu, pričom podiel rakoviny srdca rastie a najrýchlejšie u ľudí pod 40 rokov.

snímka 3

Epidemiologická klasifikácia podľa Lauren

Črevný typ: Nádor má štruktúru podobnú kolorektálnemu karcinómu a vyznačuje sa výraznými glandulárnymi štruktúrami, ktoré pozostávajú z dobre diferencovaného stĺpcového epitelu s vyvinutým kefovým lemom. Difúzny typ: nádor je reprezentovaný zle organizovanými skupinami alebo jednotlivými bunkami s vysokým obsahom mucínu (cricoid) a vyznačuje sa difúznym infiltračným rastom.

snímka 4

Epidemiológia rakoviny žalúdka

Špičkový výskyt 50-60 rokov Muži majú 2-12-krát vyššiu pravdepodobnosť ochorenia Lokalizácia: častejšie distálne. Existuje však trend k nárastu proximálnych a kardioezofágových karcinómov, najmä v Európe a Amerike, Ázii – distálny karcinóm je oveľa bežnejší (lepšie výsledky liečby a prognóza!)

snímka 5

Epidemiológia rakoviny žalúdka v Európe

2006 - 159 900 nových prípadov a 118 200 úmrtí, čo je štvrté a piate miesto v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie ako ženy, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 60-70 rokov.

snímka 6

Snímka 7

Snímka 8

Snímka 9

Životopis

Rod. 23. apríla 1867 v Silkeborgu v Dánsku. Študoval bakteriológiu pod vedením R. Kocha a E. von Behringa, spolupracoval s Carlom Salomonsenom na univerzite v Kodani. V roku 1895 bola dokončená doktorandská práca z bakteriológie záškrtu a v roku 1900 univerzitný profesor patológie. Predstavil Behringovo sérum na liečbu záškrtu v Dánsku a skúmal vzťah medzi prepuknutím tuberkulózy u kráv a šírením tejto choroby u ľudí. Tuberkulóza potkanov a rakovina žalúdka so Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). V 20. rokoch 20. storočia uskutočnil porovnávaciu experimentálnu štúdiu rakoviny spôsobenej uhoľným dechtom, Spiroptera neoplastica a klinických prejavov. Kombinácia vonkajších vplyvov s genetickou, nie všeobecnou, ale orgánovou predispozíciou k rakovine. Nobelova cena za medicínu a fyziológiu v roku 1926. „Po prvýkrát bolo možné experimentálne transformovať normálne bunky na zhubné bunky rakovinových nádorov. Presvedčivo sa teda ukázalo, že rakovinu nie vždy spôsobujú červy, ale že ju môžu vyvolať vonkajšie vplyvy “(W. Wernshtedt). Zomrel v Kodani 30. januára 1928 na rakovinu konečníka.

Snímka 10

Etiológia

A. Diétne rizikové faktory Nadmerná konzumácia kuchynskej soli a dusičnanov Nedostatok vitamínov A a C Konzumácia údených, nakladaných a sušených potravín Uchovávanie potravín bez použitia chladničky Kvalita pitnej vody B. Faktory životného prostredia a životného štýlu Riziko pri práci (kaučuk, výroba uhlia ) Fajčenie tabaku Ionizujúce žiarenie História resekcie žalúdka Obezita B. Infekčné faktory Helicobacter pylori Vírus Epstein-Barrovej

snímka 11

D. Genetické faktory Krvná skupina A (II) Perniciózna anémia Familiárny karcinóm žalúdka Syndróm hereditárneho difúzneho karcinómu žalúdka (HDGC). Hereditárny nepolypózny kolorektálny karcinóm Li Fraumeni syndróm (hereditárny rakovinový syndróm) Dedičné syndrómy sprevádzané polypózou tráviaceho traktu: familiárna adenomatózna polypóza hrubého čreva, Gardnerov syndróm, Peutz-Jeghersov syndróm, familiárna juvenilná polypóza E. Prekancerózne ochorenia a zmeny na sliznici žalúdka Adenomatózne polypy žalúdka Chronická atrofická gastritída Menetrierova choroba (hyperplastická gastritída) Barrettov pažerák, gastroezofageálny reflux Dysplázia epitelu žalúdka Črevná metaplázia

snímka 12

Etiologické faktory rakoviny žalúdka

Výživa Reflux žlče Helicobacter pylori Genetické poruchy Rizikové faktory - exogénne zdroje dusičnanov a dusitanov, endogénna tvorba dusičnanov, zvýšený príjem soli, skladovanie potravín, alkohol. Ochranné faktory – antioxidanty a betakarotén.

snímka 13

Snímka 14

Helicobacter pylori

Etiologický faktor niektorých foriem gastritídy (prekyslená a hypoacidická) Patogenetická súvislosť s dvanástnikovým vredom, adenokarcinómom a MALT-lymfómom žalúdka CagA gén Vacuolizačný toxín (vac-A) - 50-60 % (vypnutie ión-transportujúcich ATPáz) aktivácia EGF , HB-EGF, VEGF Alkoholdehydrogenáza - acetaldehyd - peroxidácia lipidov - poškodenie DNA Mukolytické enzýmy

snímka 15

Terapia I línia - do 7-14 dní: PPI: Omeprazol (Ultop, Rabeprazol, Esomeprazol) 20 mg x 2 r denne; alebo Lansoprazol 30 mg x 2 r denne; alebo Esomeprazol 40 mg x 2 r / deň Klaritromycín (Fromilid) 500 mg x 2 r / deň Amoxicilín (Hyconcil) 1000 mg x 2 r / deň Pozn.: Pri precitlivenosti na penicilínové antibiotiká môžete nahradiť metronidazol alebo ihneď začať štvornásobnú liečbu liečebných režimov I. línia presahuje 80 %. Účinnosť liečby sa kontroluje dychovým testom 13CO(NH)2 4 týždne po liečbe antibiotikami alebo 2 týždne po PPI.

snímka 16

Terapia II. línie - štvorkombinácia: Subsalicylát alebo subcitrát bizmutu 1 tab. x 4 r / deň PPI: Omeprazol (Ultop, Rabeprazol, Esomeprazol) 20 mg x 2 r denne; alebo Lansoprazol 30 mg x 2 r denne; alebo Esomeprazol 40 mg x 2 r/deň Metronidazol 500 mg x 3 r/deň Tetracyklín hydrochlorid 500 mg x 4 r/deň

Snímka 17

dedičná rakovina žalúdka

Štúdia rodín s dedičnými formami rakoviny žalúdka ukázala, že dedičnosť zodpovedá monogénnemu autozomálne dominantnému typu s vysokou penetranciou (75-95 %) génu Morfologická forma - difúzny adenokarcinóm Dedičné syndrómy, pri ktorých sa rakovina žalúdka vyvíja so zvýšenou frekvenciou - familiárne dedičná polypóza hrubého čreva Gardnerov a Peutz-Jeghersov syndróm Lynchov syndróm CDH1 je gén spojený s karcinómom žalúdka. Nachádza sa na 16. chromozóme a kóduje proteín E-kadherín, ktorý patrí k adhezívnym proteínom podieľajúcim sa na tvorbe medzibunkových kontaktov. Hrá tiež úlohu pri signalizácii z membrány do jadra

Snímka 18

Molekulárna patogenéza

p53 supresory - inaktivácia mikromutáciami alebo deléciami zodpovedajúceho chromozomálneho lokusu Metylácia promótorových oblastí supresorových génov vedie k fenotypu mikrosatelitnej nestability, k potlačeniu expresie génu receptora kyseliny retinovej (RAR-beta), regulátorov bunkového cyklu, génov z rodiny RUNX

Snímka 19

Paraneoplastické syndrómy

Acantosis nigricans Polymyozitída s dermatomyozitídou Erythema annulare, bulózny pemfigoid Demencia, cerebelárna ataxia Venózna trombóza končatín Mnohopočetné senilné keratómy (Leuser-Trela ​​​​príznak)

Snímka 20

snímka 21

snímka 22

erythema anulare

Erythema annulare je založený na kožnej vaskulitíde alebo vazomotorickej reakcii

snímka 23

bulózny pemfigoid

Nezhubné chronické kožné ochorenie, ktorého primárnym prvkom je močový mechúr tvoriaci sa subepidermálne bez známok akantolýzy a s negatívnym Nikolského symptómom vo všetkých modifikáciách. Autoalergický charakter ochorenia je najviac opodstatnený: boli nájdené autoprotilátky proti bazálnej membráne epidermis (častejšie IgG, menej často IgA a iné triedy).

snímka 24

Cerebelárna ataxia-telangiektázia

Dedičná imunodeficiencia závislá od zinku

Snímka 25

Venózna trombóza končatín

Vyskytuje sa tromboflebitída povrchových (hlavne kŕčových) žíl a tromboflebitída hlbokých žíl dolných končatín. Medzi vzácnejšie formy tromboflebitídy patrí Pagetova choroba - Schretter (trombóza axilárnych a podkľúčových žíl), Mondorova choroba (tromboflebitída safény prednej steny hrudníka), tromboangiitis obliterans (migrujúca Buergerova tromboflebitída), Buddova - Chiariho choroba (t. pečeňových žíl) atď.

snímka 26

Eruptívna seboroická keratóza (Leuser-Trelov syndróm)

Je charakterizovaná náhlym výskytom mnohopočetnej seboroickej keratózy v kombinácii s malígnymi novotvarmi vnútorných orgánov.

Snímka 27

Snímka 28

Diagnostika

Klinický obraz Laboratórne údaje RTG vyšetrenie endoskopia s biopsiou Ultrazvuk periférnych a retroperitoneálnych lymfatických uzlín, pečene, panvových orgánov, prednej brušnej steny pupočnej oblasti Laparoskopia Výsledky morfologických štúdií

Snímka 29

Klasifikácia rakoviny žalúdka

Podľa lokalizácie. Anatomické oblasti: Srdcové; Fundus žalúdka; telo žalúdka; Antrálne a pylorické delenie. +totálna porážka

snímka 30

Klinika rakoviny žalúdka

Často asymptomatická bolesť brucha (60 %) Strata hmotnosti (50 %) Nevoľnosť a vracanie (40 %) Anémia (40 %) Palpácia nádoru žalúdka (u 30 %) Hemateméza a meléna (25 %)

Snímka 31

snímka 32

Syndróm "malých znamienok" A.I. Savitsky

Zmena zdravotného stavu pacienta Celková slabosť Pretrvávajúca strata chuti do jedla "Žalúdočný diskomfort" Chudnutie Anémia Strata záujmu o druhých Duševná depresia

Snímka 33

Primárna diagnóza rakoviny žalúdka

Klinické vyšetrenie endoskopiou s viacnásobnou biopsiou Histologické / Cytologické vyšetrenie bioptických vzoriek

snímka 34

Snímka 35

snímka 36

Objasňujúca diagnostika A. Základný komplex

Polypozičné röntgenové vyšetrenie v podmienkach dvojitého kontrastu (bária suspenzia a vzduch) EGDS s biopsiou z nezmenených oblastí sliznice žalúdka mimo oblasti navrhovanej resekcie Transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru, malej panvy a krčka maternice -supraklavikulárne zóny RTG hrudníka v 2 projekciách

Snímka 37

Objasňujúca diagnostika B. Ďalšie metódy

Počítačová alebo magnetická rezonancia Diagnostická laparoskopia Endosonografia Fluorescenčná diagnostika Nádorové markery (REA, SA-72-4, SA-125)

Snímka 38

Endosonografia umožňuje

vizualizovať 5 vrstiev nezmenenej steny žalúdka; určiť rozsah lézie, infiltráciu jednotlivých vrstiev; rozlišovať medzi submukóznym nádorom žalúdka alebo pažeráka a vonkajším tlakom; posúdiť stav perigastrických lymfatických uzlín; identifikovať inváziu do susedných orgánov, veľkých ciev; pri včasnom karcinóme žalúdka umožňuje s pravdepodobnosťou až 80 % stanoviť hĺbku invázie v muko-submukóznej vrstve.

Obr.1 Pohľad na žalúdok je normálny

Obr.2 Rast submukóznej rakoviny

Snímka 39

Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu:

Upresňujúca diagnostika

medzisúčet / totálny výstup lézie do serózy podľa ultrazvukových/CT údajov prítomnosť viacerých zväčšených regionálnych lymfatických uzlín podľa ultrazvukových/CT údajov počiatočné prejavy ascitu zmeny v pobrušnici vizualizované ultrazvukom/CT

Kontraindikácie:

komplikovaný karcinóm žalúdka vyžadujúci urgentný zásah (stenóza, krvácanie, perforácia) výrazný adhezívny proces v dutine brušnej po predchádzajúcich operáciách

Snímka 40

Laparoskopická fluorescenčná diagnostika

L Diseminácia v pobrušnici je zistená v 63,3 %. U 16,7 % pacientov bola diseminácia stanovená len vo fluorescenčnom režime. Senzitivita metódy pri rakovine žalúdka je 72,3 %, špecificita 64 % a celková presnosť metódy 69 %.

MNIOI ich. P.A. Herzen

Snímka 41

Indikácie pre CT/MRI:

výrazný nesúlad medzi výsledkami rôznych vyšetrovacích metód pri hodnotení prevalencie nádorového procesu Nemožnosť posúdiť resekabilitu podľa iných metód výskumu klíčenie v pankrease postihnutie veľkých ciev pečeňové metastázy podozrenie na intratorakálnu metastázu Plánovanie kombinovanej liečby

Snímka 42

Sentry L/C výskum

snímka 43

Terminológia

Verzia JGCA Včasná rakovina - T1 N ľubovoľná Lokálne pokročilá rakovina - T2-4 N ľubovoľná Ruská verzia Včasná rakovina - T1 N0 Lokálne pokročilá rakovina - T1-4, N+ - T4 N0

Snímka 44

Endoskopická klasifikácia včasného karcinómu žalúdka (T1, N any, M0)

Typ I - zvýšený (výška nádoru je väčšia ako hrúbka sliznice) Typ II - povrchový IIa - zvýšený typ IIb - plochý typ IIc - hĺbkový typ III - ulcerovaný (ulcerózny defekt sliznice)

Snímka 45

Snímka 46

Odlišná diagnóza

Polypy a iné nezhubné nádory, vrátane a leiomyómy Vredy Lymfómy Iné sarkómy, vrátane leiomyosarkómov, GIST Metastatické nádory žalúdka (melanóm, rakovina prsníka, rakovina obličiek)

Snímka 47

Snímka 48

Snímka 50

Snímka 51

Snímka 52

N - Regionálne lymfatické uzliny

M - Vzdialené metastázy

Vzdialené (M) Regionálne (N)

Snímka 53

Klíčenie nádoru: v menšom a väčšom omente; v pečeni a bránici; do pankreasu; do sleziny; v žlčových cestách; v priečnom hrubom čreve; do prednej brušnej steny. Lymfogénne metastázy: v regionálnych lymfatických uzlinách; vo vzdialených lymfatických uzlinách (Virchowova metastáza, metastáza v ľavej axilárnej oblasti), Hematogénne metastázy: v pečeni; do pľúc; v kostiach; do mozgu. Implantačné metastázy: diseminácia, miestne alebo celkové; v panve (metastázy Krukenberg, Schnitzler).

SPÔSOBY ŠÍRENIA RAKOVINY ŽALÚDKA

Snímka 54

pTNM Patologická klasifikácia

pN0 Histologická analýza materiálu regionálnej lymfadenektómie by mala vyšetriť najmenej 15 lymfatických uzlín

G Histopatologická diferenciácia

Gx Stupeň diferenciácie nemožno určiť G1 Vysoký stupeň diferenciácie G2 Stredný stupeň diferenciácie G3 Nízky stupeň diferenciácie G4 Nediferencovaný nádor

Snímka 55

Snímka 56

Liečba rakoviny žalúdka

Chirurgické zákroky Chemoterapia Radiačná terapia Kombinovaná liečba

Snímka 57

Chirurgia je jedinou potenciálne liečiteľnou liečbou štádií I-IV MO; Optimálny objem regionálnej lymfadenektómie ešte nebol stanovený. Doposiaľ známe randomizované štúdie nepreukázali prínos D2 oproti resekcii D1, čo sa zdá byť spôsobené vyššou mierou komplikácií po splenektómii a resekcii chvosta pankreasu (ESMO). D2 resekcia bez odstránenia sleziny a resekcia pankreasu sa v súčasnosti odporúča žliaz. Musí sa odstrániť aspoň 14 (optimálne - 25) LU (ESMO)

Snímka 58

Druhy chirurgických zákrokov

Radikálne operácie: chirurgické endoskopické Paliatívne operácie

Snímka 59

Endoskopická resekcia (ER) sliznice pre včasnú rakovinu žalúdka

Indikácie: rakovina žalúdka štruktúra papilárny alebo tubulárny adenokarcinóm; I-IIa-b typy nádoru do veľkosti 2 cm IIc typ bez ulcerácie do veľkosti 1 cm.

Frekvencia lymfogénnych metastáz - 0% Lokálne recidívy - 5% 5-ročné prežívanie -95%

Snímka 60

Chirurgická liečba resekovateľného karcinómu žalúdka štádia I-IV

Gastrektómia Medzisúčet distálnej resekcie žalúdka Medzisúčet proximálnej resekcie žalúdka Exstirpácia operovaného žalúdka

Snímka 61

Výber objemu operácie

Distálna subtotálna resekcia žalúdka je indikovaná pre nádory exofytickej alebo zmiešanej formy rastu umiestnené pod podmienenou čiarou spájajúcou bod umiestnený 5 cm pod kardiom pozdĺž menšieho zakrivenia a medzeru medzi pravou a ľavou gastroepiploickou artériou pozdĺž väčšieho zakrivenia. Proximálna subtotálna resekcia žalúdka sa vykonáva pre rakovinu kardia a kardioezofageálneho spojenia. Pri rakovine hornej tretiny žalúdka je možné vykonať proximálnu subtotálnu resekciu aj gastrektómiu. Vo všetkých ostatných prípadoch je indikovaná gastrektómia.

Snímka 62

Snímka 63

Pri rozšírení tumorov exofytickej a zmiešanej formy rastu do pažeráka je prípustná odchýlka 5 cm od hmatného okraja tumoru v proximálnom smere.Pri tumoroch endofytickej formy rastu je šírenie rakovinových buniek v proximálnom smere. smer môže dosiahnuť 10-12 cm od viditeľného okraja nádoru. Pri postihnutí retroperikardiálneho segmentu pažeráka je vhodné vykonať subtotálnu resekciu pažeráka. Morfologická kontrola resekčných okrajov je povinná

Snímka 64

Výber online prístupu

Pri rakovine žalúdka bez postihnutia ružice kardie sa vykonáva horná stredná laparotómia k telu hrudnej kosti a široká diafragmotómia podľa Savinykha. Pri nádoroch postihujúcich ružicu kardie alebo prechádzajúcich do pažeráka až na úroveň bránice sa operácia vykonáva z torakolaparotomického prístupu v medzirebrovom priestore VI-VII vľavo. Keď sa nádor rozšíri nad bránicu, je potrebné vykonať samostatnú laparotómiu a torakotómiu v medzirebrovom priestore V-VI vpravo.

Snímka 67

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka N1

č. 1 pravé parakardiálne č. 2 ľavé parakardiálne č. 3 pozdĺž menšieho zakrivenia č. 4 väčšie zakrivenie č. 5 suprapylorické č. 6 subpylorické

Snímka 68

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka N2

č. 7 ľavá žalúdočná tepna č. 8 spoločná pečeňová tepna č. 9 kmeň celiakie č. 10 hilum sleziny č. 11 slezinová tepna

Snímka 69

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka N3

č. 12 hepatoduodenálny väz č. 13 za hlavou pankreasu č. 14 horné mezenterické cievy č. 15 - stredné kolikové cievy č. 16 - paraaortálne LU č. 17 prednej plochy hlavy pankreasu č. 18 pozdĺž dolnej okraj bránice pankreasu

Snímka 70

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka (paraaortálne lymfatické uzliny)

č. 110 dolný paraezofageálny č. 111 suprafrenický č. 112 zadné mediastinum

Snímka 71

Objemy lymfadenektómie

#1 pravý parakardiálny #2 ľavý parakardiálny #3 pozdĺž menšieho zakrivenia #4 z väčšieho zakrivenia #5 suprapyloric #6 subpyloric #7 pozdĺž ľavej žalúdočnej artérie #8 pozdĺž spoločnej pečeňovej artérie #9 okolo kmeňa celiakie #10 hilum of slezina č. 11 pozdĺž slezinnej tepny č. 12 hepatoduodenálny väz č. 19 subfrenický č. 20 pažerákového otvoru bránice č. 110 dolný paraezofageálny č. 111 suprafrénický č. 112 za hlavou lymfatické uzliny zadného mediastína č.13 pankreasu č. 14 pozdĺž horných mezenterických ciev č. 15 pozdĺž stredných kolikových ciev č. 16 paraaortálnej č. 17 na prednej ploche hlavy pankreasu č. 18 pozdĺž spodného okraja pankreasu

pri prechode do pažeráka

Snímka 72

Splenektómia pre rakovinu žalúdka

Nárast počtu purulentno-septických a infekčných komplikácií (subdiafragmatické abscesy, pankreatitída, zápal pohrudnice, pneumónia) Imunologické poruchy Negatívny vplyv splenektómie na dlhodobé výsledky

Účinky:

Snímka 73

Absolútne indikácie pre splenektómiu

Vrastanie nádoru do sleziny Vrastanie nádoru do distálneho pankreasu Vrastanie nádoru do slezinovej tepny Metastázy v slezinovom parenchýme Infiltrácia nádoru gastrosplenického väziva v oblasti hilu sleziny Neschopnosť kontrolovať hemostázu pri porušení integrity sleziny kapsula sleziny (technická splenektómia)

Snímka 74

Splenektómia nie je indikovaná

lokalizácia nádoru v dolnej tretine žalúdka lokalizácia nádoru pozdĺž prednej steny a menšie zakrivenie žalúdka hĺbka invázie T1 – T2

Snímka 75

Snímka 76

10-ročné výsledky disekcie lymfatických uzlín D2 oproti D1 (Hartgrink et al., 2004)

Parametre* D1 D2 Lokoregionálna recidíva 21% 19% Lokoregionálna recidíva 37% 26% + vzdialené metastázy Vzdialené metastázy 11% 15% *Všetky rozdiely nie sú štatisticky významné

Snímka 77

Výsledky D2/D3 lymfadenektómie oproti D1 (D'Angelica et al., 2004)

Parametre* D1 D2/D3 Lokoregionálna recidíva 53 % 56 % Peritoneálne metastázy 30 % 27 % 3. Hematogénne metastázy 49 % 53 % *Všetky rozdiely nie sú štatisticky významné

Snímka 78

Výsledky D2/D3 lymfadenektómie oproti D1 (Roviello et al., 2003)

Parametre* D1 D2/D3 Lokoregionálna recidíva 39% 27% Peritoneálne metastázy 16% 18% Kumulatívne riziko recidívy 65% ​​70% *Všetky rozdiely nie sú štatisticky významné

snímka 2

Epidemiológia

Rakovina žalúdka je druhou najčastejšou príčinou smrti na zhubné nádory. Najvyšší výskyt je zaznamenaný v Japonsku, Číne, Kórei, krajinách Južnej a Strednej Ameriky, ako aj vo východnej Európe vrátane bývalých sovietskych republík. V Ruskej federácii je ročne zaregistrovaných asi 40 tisíc primárnych pacientov s rakovinou žalúdka, 35 tisíc zomiera. Incidencia je 28,4 na 100 tisíc obyvateľov. Od polovice 20. storočia celosvetovo klesá výskyt rakoviny žalúdka v dôsledku pacientov s rakovinou distálneho žalúdka črevného typu, pričom podiel rakoviny srdca rastie a najrýchlejšie u ľudí pod 40 rokov.

snímka 3

Epidemiologická klasifikácia podľa Lauren Intestinálny typ: nádor má štruktúru podobnú kolorektálnemu karcinómu a vyznačuje sa výraznými glandulárnymi štruktúrami, ktoré pozostávajú z dobre diferencovaného stĺpcového epitelu s vyvinutým kefovým lemom. Difúzny typ: nádor je reprezentovaný zle organizovanými skupinami alebo jednotlivými bunkami s vysokým obsahom mucínu (cricoid) a vyznačuje sa difúznym infiltračným rastom.

snímka 4

Epidemiológia rakoviny žalúdka

Špičkový výskyt 50-60 rokov Muži majú 2-12-krát vyššiu pravdepodobnosť ochorenia Lokalizácia: častejšie distálne. Existuje však trend k nárastu proximálnych a kardioezofágových karcinómov, najmä v Európe a Amerike, Ázii – distálny karcinóm je oveľa bežnejší (lepšie výsledky liečby a prognóza!)

snímka 5

Epidemiológia rakoviny žalúdka v Európe

2006 - 159 900 nových prípadov a 118 200 úmrtí, čo je štvrté a piate miesto v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie ako ženy, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 60-70 rokov.

snímka 6

Nárast štandardizovaných mier výskytu malígnych novotvarov (%%)

Snímka 7

POROVNÁVACIE HODNOTENIE RÔZNYCH FAKTOROV OVPLYVŇUJÚCICH VÝSKYT RAKOVINY

Snímka 8

Johannes Fibiger 1867-1928

Snímka 9

Životopis

Rod. 23. apríla 1867 v Silkeborgu v Dánsku. Študoval bakteriológiu pod vedením R. Kocha a E. von Behringa, spolupracoval s Carlom Salomonsenom na univerzite v Kodani. V roku 1895 bola dokončená doktorandská práca z bakteriológie záškrtu a v roku 1900 univerzitný profesor patológie. Predstavil Behringovo sérum na liečbu záškrtu v Dánsku a skúmal vzťah medzi prepuknutím tuberkulózy u kráv a šírením tejto choroby u ľudí. Tuberkulóza potkanov a rakovina žalúdka so Spiroptera neoplastica (Gongylonema neoplasticum). V 20. rokoch 20. storočia uskutočnil porovnávaciu experimentálnu štúdiu rakoviny spôsobenej uhoľným dechtom, Spiroptera neoplastica a klinických prejavov. Kombinácia vonkajších vplyvov s genetickou, nie všeobecnou, ale orgánovou predispozíciou k rakovine. Nobelova cena za medicínu a fyziológiu v roku 1926. „Po prvýkrát bolo možné experimentálne transformovať normálne bunky na zhubné bunky rakovinových nádorov. Presvedčivo sa teda ukázalo, že rakovinu nie vždy spôsobujú červy, ale že ju môžu vyvolať vonkajšie vplyvy “(W. Wernshtedt). Zomrel v Kodani 30. januára 1928 na rakovinu konečníka.

Snímka 10

Etiológia

A. Diétne rizikové faktory Nadmerná konzumácia kuchynskej soli a dusičnanov Nedostatok vitamínov A a C Konzumácia údených, nakladaných a sušených potravín Uchovávanie potravín bez použitia chladničky Kvalita pitnej vody B. Faktory životného prostredia a životného štýlu Riziko pri práci (kaučuk, výroba uhlia ) Fajčenie tabaku Ionizujúce žiarenie História resekcie žalúdka Obezita B. Infekčné faktory Helicobacter pylori Epstein-Barrvirus

snímka 11

D. Genetické faktory Krvná skupina A (II) Perniciózna anémia Familiárny karcinóm žalúdka Syndróm hereditárneho difúzneho karcinómu žalúdka (HDGC). Dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm Li Fraumeni syndróm (hereditárny rakovinový syndróm) Dedičné syndrómy sprevádzané polypózou tráviaceho traktu: familiárna adenomatózna polypóza hrubého čreva, Gardnerov syndróm, Peutz-Jeghersov syndróm, familiárna juvenilná polypóza E. Prekancerózne ochorenia a zmeny žalúdočná sliznica Adenomatózne polypy žalúdka Chronická atrofická gastritída Menetrierova choroba (hyperplastická gastritída) Barrettov pažerák, gastroezofageálny reflux Dysplázia epitelu žalúdka Črevná metaplázia

snímka 12

Etiologické faktory rakoviny žalúdka

Výživa Reflux žlče Helicobacter pylori Genetické poruchy Rizikové faktory - exogénne zdroje dusičnanov a dusitanov, endogénna tvorba dusičnanov, zvýšený príjem soli, skladovanie potravín, alkohol. Ochranné faktory – antioxidanty a betakarotén.

snímka 13

Dynamika úmrtnosti na rakovinu žalúdka (celková populácia)

Snímka 14

Helicobacter pylori

Etiologický faktor niektorých foriem gastritídy (prekyslená a hypoacidická) Patogenetická súvislosť s dvanástnikovým vredom, adenokarcinómom a MALT-lymfómom žalúdka CagA gén Vacuolizačný toxín (vac-A) - 50-60 % (vypnutie ión-transportujúcich ATPáz) aktivácia EGF , HB-EGF, VEGF Alkoholdehydrogenáza - acetaldehyd - peroxidácia lipidov - poškodenie DNA Mukolytické enzýmy

snímka 15

Terapia I línia - do 7-14 dní: PPI: Omeprazol (Ultop, Rabeprazol, Esomeprazol) 20 mg x 2 r denne; alebo Lansoprazol 30 mg x 2 r denne; alebo Esomeprazol 40 mg x 2 r / deň Klaritromycín (Fromilid) 500 mg x 2 r / deň Amoxicilín (Hyconcil) 1000 mg x 2 r / deň Pozn.: Pri precitlivenosti na penicilínové antibiotiká môžete nahradiť metronidazol alebo ihneď začať štvornásobnú liečbu liečebných režimov I. línia presahuje 80 %. Účinnosť liečby sa kontroluje dychovým testom 13CO(NH)2 4 týždne po liečbe antibiotikami alebo 2 týždne po PPI.

snímka 16

Terapia II. línie - štvorkombinácia: Subsalicylát alebo subcitrát bizmutu 1 tab. x 4 r / deň PPI: Omeprazol (Ultop, Rabeprazol, Esomeprazol) 20 mg x 2 r denne; alebo Lansoprazol 30 mg x 2 r denne; alebo Esomeprazol 40 mg x 2 r/deň Metronidazol 500 mg x 3 r/deň Tetracyklín hydrochlorid 500 mg x 4 r/deň

Snímka 17

dedičná rakovina žalúdka

Štúdia rodín s dedičnými formami rakoviny žalúdka ukázala, že dedičnosť zodpovedá monogénnemu autozomálne dominantnému typu s vysokou penetranciou (75-95 %) génu Morfologická forma - difúzny adenokarcinóm Dedičné syndrómy, pri ktorých sa rakovina žalúdka vyvíja so zvýšenou frekvenciou - familiárne dedičná polypóza hrubého čreva Gardnerov a Peutz-Jeghersov syndróm Lynchov syndróm CDH1 je gén spojený s karcinómom žalúdka. Nachádza sa na 16. chromozóme a kóduje proteín E-kadherín, ktorý patrí k adhezívnym proteínom podieľajúcim sa na tvorbe medzibunkových kontaktov. Hrá tiež úlohu pri signalizácii z membrány do jadra

Snímka 18

Molekulárna patogenéza

p53 supresory - inaktivácia mikromutáciami alebo deléciami zodpovedajúceho chromozomálneho lokusu Metylácia promótorových oblastí supresorových génov vedie k fenotypu mikrosatelitnej nestability, k potlačeniu expresie génu receptora kyseliny retinovej (RAR-beta), regulátorov bunkového cyklu, génov z rodiny RUNX

Snímka 19

Paraneoplastické syndrómy

Acantosis nigricans Polymyozitída s dermatomyozitídou Erythema annulare, bulózny pemfigoid Demencia, cerebelárna ataxia Venózna trombóza končatín Mnohopočetné senilné keratómy (Leuser-Trela ​​​​príznak)

Snímka 20

Čiernajúca akantóza

snímka 21

Polymyozitída s dermatomyozitídou

snímka 22

erythema anulare

Erythema annulare je založený na kožnej vaskulitíde alebo vazomotorickej reakcii

snímka 23

bulózny pemfigoid

Nezhubné chronické kožné ochorenie, ktorého primárnym prvkom je močový mechúr tvoriaci sa subepidermálne bez známok akantolýzy a s negatívnym Nikolského symptómom vo všetkých modifikáciách. Autoalergický charakter ochorenia je najviac opodstatnený: boli nájdené autoprotilátky proti bazálnej membráne epidermis (častejšie IgG, menej často IgA a iné triedy).

snímka 24

Cerebelárna ataxia-telangiektázia

Dedičná imunodeficiencia závislá od zinku

Snímka 25

Venózna trombóza končatín

Vyskytuje sa tromboflebitída povrchových (hlavne kŕčových) žíl a tromboflebitída hlbokých žíl dolných končatín. Medzi vzácnejšie formy tromboflebitídy patrí Pagetova choroba - Schretter (trombóza axilárnych a podkľúčových žíl), Mondorova choroba (tromboflebitída safény prednej steny hrudníka), tromboangiitis obliterans (migrujúca Buergerova tromboflebitída), Buddova - Chiariho choroba (t. pečeňových žíl) atď.

snímka 26

Eruptívna seboroická keratóza (Leuser-Trelov syndróm)

Je charakterizovaná náhlym výskytom mnohopočetnej seboroickej keratózy v kombinácii s malígnymi novotvarmi vnútorných orgánov.

Snímka 27

HISTOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA NÁDOROV ŽALÚDKA (WHO, 2000)

Snímka 28

Diagnostika

Klinický obraz Laboratórne údaje RTG vyšetrenie endoskopia s biopsiou Ultrazvuk periférnych a retroperitoneálnych lymfatických uzlín, pečene, panvových orgánov, prednej brušnej steny pupočnej oblasti Laparoskopia Výsledky morfologických štúdií

Snímka 29

Klasifikácia rakoviny žalúdka

Podľa lokalizácie. Anatomické oblasti: Srdcové; Fundus žalúdka; telo žalúdka; Antrálne a pylorické delenie. +totálna porážka

snímka 30

Klinika rakoviny žalúdka

Často asymptomatická bolesť brucha (60 %) Strata hmotnosti (50 %) Nevoľnosť a vracanie (40 %) Anémia (40 %) Palpácia nádoru žalúdka (u 30 %) Hemateméza a meléna (25 %)

Snímka 31

HLAVNÉ PRÍZNAKY RAKOVINY ŽALÚDKA 18 365 s. (Wanebo a kol., 1993)

snímka 32

Syndróm "malých znamienok" A.I. Savitsky

Zmena zdravotného stavu pacienta Celková slabosť Pretrvávajúca strata chuti do jedla "Žalúdočný diskomfort" Chudnutie Anémia Strata záujmu o druhých Duševná depresia

Snímka 33

Primárna diagnóza rakoviny žalúdka Klinické vyšetrenie endoskopiou s viacnásobnou biopsiou Histologické / cytologické vyšetrenie bioptických vzoriek

snímka 34

Úloha endoskopie 1982 - 1 biopsia - 70%; 7 biopsií – 98 % (Graham D.) 2013 – moderné technológie endoskopie endoskopia s vysokým rozlíšením (HRE) zväčšujúca endoskopia (ZOOM) (x 80 - 150) úzkopásmová endoskopia (NBI) fluorescenčná endoskopia chromoendoskopia

Snímka 35

Úzkopásmová endoskopia (NBI endoskopia)

snímka 36

Upresňujúca diagnóza A. Základné komplexné Polypozičné röntgenové vyšetrenie v podmienkach dvojitého kontrastu (bária suspenzia a vzduch) EGDS s biopsiou z nezmenených oblastí sliznice žalúdka mimo oblasti navrhovanej resekcie Transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie dutiny brušnej, retroperitoneálne priestoru, malej panvy a cervikálno-supraklavikulárnych zón. RTG hrudníka v 2 projekciách

Snímka 37

Objasňujúca diagnostika C. Doplnkové metódy Počítačová alebo magnetická rezonancia Diagnostická laparoskopia Endosonografia Fluorescenčná diagnostika Nádorové markery (REA, SA-72-4, SA-125)

Snímka 38

Endosonografia umožňuje vizualizáciu 5 vrstiev nezmenenej steny žalúdka; určiť rozsah lézie, infiltráciu jednotlivých vrstiev; rozlišovať medzi submukóznym nádorom žalúdka alebo pažeráka a vonkajším tlakom; posúdiť stav perigastrických lymfatických uzlín; identifikovať inváziu do susedných orgánov, veľkých ciev; pri včasnom karcinóme žalúdka umožňuje s pravdepodobnosťou až 80 % stanoviť hĺbku invázie v muko-submukóznej vrstve. Obr. 1 Normálny pohľad na žalúdok Obr. 2 Rast submukóznej rakoviny

Snímka 39

Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu: Objasňujúca diagnóza Medzisúčet / totálna lézia Výstup do serózy podľa ultrazvukových/CT údajov Prítomnosť viacerých zväčšených regionálnych lymfatických uzlín podľa ultrazvukových/CT údajov Počiatočné prejavy ascitu Zmeny pobrušnice vizualizované ultrazvukom/CT Kontraindikácie: komplikované žalúdočné rakovina vyžadujúca urgentný zásah (stenóza, krvácanie, perforácia) výrazný adhezívny proces v brušnej dutine po predchádzajúcich operáciách

Snímka 40

Laparoskopická fluorescenčná diagnostika L Diseminácia v pobrušnici je zistená v 63,3 %. U 16,7 % pacientov bola diseminácia stanovená len vo fluorescenčnom režime. Senzitivita metódy pri rakovine žalúdka je 72,3 %, špecificita 64 % a celková presnosť metódy 69 %. MNIOI ich. P.A. Herzen

Snímka 41

Indikácie na CT/MR: výrazný nesúlad medzi výsledkami rôznych vyšetrovacích metód pri hodnotení prevalencie nádorového procesu Nemožnosť posúdiť resekabilitu podľa iných metód vyšetrenia Klíčenie do pankreasu Postihnutie veľkých ciev Metastázy v pečeni Podozrenie na intratorakálnu metastázu Kombinovaná liečba plánovanie Objasnenie diagnózy

Snímka 42

Štúdia sentinelového L/C 1 2 3 4

snímka 43

Terminológia

Verzia JGCA Včasná rakovina - T1 N ľubovoľná Lokálne pokročilá rakovina - T2-4 N ľubovoľná Ruská verzia Včasná rakovina - T1 N0 Lokálne pokročilá rakovina - T1-4, N+ - T4 N0

Snímka 44

Endoskopická klasifikácia včasného karcinómu žalúdka (T1, N ľubovoľný, M0) Typ I - zvýšený (výška nádoru väčšia ako hrúbka sliznice) Typ II - povrchový IIa - zvýšený typ IIb - plochý typ IIc - hlboký typ III - ulcerovaný ( ulcerózny defekt sliznice)

Snímka 45

Borrmanova klasifikácia pokročilého karcinómu žalúdka

Snímka 46

Odlišná diagnóza

Polypy a iné nezhubné nádory, vrátane a leiomyómy Vredy Lymfómy Iné sarkómy, vrátane leiomyosarkómov, GIST Metastatické nádory žalúdka (melanóm, rakovina prsníka, rakovina obličiek)

Snímka 47

ŽALÚDOK (ICD-O C16)

Snímka 48

T - primárny nádor

Snímka 49

Snímka 50

POZNÁMKY

Snímka 51

Regionálne lymfatické uzliny

Snímka 52

N - Regionálne lymfatické uzliny M - Vzdialené metastázy Vzdialené (M) Regionálne (N) Vzdialené (M) Regionálne (N)

Snímka 53

Klíčenie nádoru: v menšom a väčšom omente; v pečeni a bránici; do pankreasu; do sleziny; v žlčových cestách; v priečnom hrubom čreve; do prednej brušnej steny. Lymfogénne metastázy: v regionálnych lymfatických uzlinách; vo vzdialených lymfatických uzlinách (Virchowova metastáza, metastáza v ľavej axilárnej oblasti), Hematogénne metastázy: v pečeni; do pľúc; v kostiach; do mozgu. Implantačné metastázy: diseminácia, miestne alebo celkové; v panve (metastázy Krukenberg, Schnitzler). SPÔSOBY ŠÍRENIA RAKOVINY ŽALÚDKA

Snímka 54

pTNM Patologická klasifikácia Kategórie pT, pN a pM zodpovedajú kategóriám T, N a M. pN0 Histologická analýza materiálu regionálnej lymfadenektómie by mala zahŕňať aspoň 15 lymfatických uzlín G Histopatologická diferenciácia Gx Stupeň diferenciácie nemožno stanoviť G1 Vysoký stupeň diferenciácie G2 Stredný stupeň diferenciácie G3 Nízky stupeň diferenciácie G4 Nediferencovaný nádor

Snímka 55

Zoskupenie podľa etáp

Snímka 56

Liečba rakoviny žalúdka

Chirurgické zákroky Chemoterapia Radiačná terapia Kombinovaná liečba

Snímka 57

Chirurgia je jedinou potenciálne liečiteľnou liečbou štádií I-IV MO; Optimálny objem regionálnej lymfadenektómie ešte nebol stanovený. Doposiaľ známe randomizované štúdie nepreukázali prínos D2 oproti resekcii D1, čo sa zdá byť spôsobené vyššou mierou komplikácií po splenektómii a resekcii chvosta pankreasu (ESMO). D2 resekcia bez odstránenia sleziny a resekcia pankreasu sa v súčasnosti odporúča žliaz. Musí sa odstrániť aspoň 14 (optimálne - 25) LU (ESMO)

Snímka 58

Druhy chirurgických zákrokov

Radikálne operácie: chirurgické endoskopické Paliatívne operácie

Snímka 59

Endoskopická resekcia (ER) sliznice pri včasnom karcinóme žalúdka Indikácie: karcinóm žalúdka štruktúra papilárneho alebo tubulárneho adenokarcinómu; I-IIa-b typy nádorov do veľkosti 2 cm IIc typ bez ulcerácie do veľkosti 1 cm I IIa IIb IIc Frekvencia lymfogénnych metastáz - 0 % Lokálne recidívy - 5 % 5-ročné prežívanie -95 %

Snímka 60

Chirurgická liečba resekabilného karcinómu žalúdka štádium I-IV Rozsah operácie Gastrektómia Medzisúčet distálnej resekcie žalúdka Medzisúčet proximálnej resekcie žalúdka Exstirpácia operovaného žalúdka

Snímka 61

Výber rozsahu operácie Distálna subtotálna resekcia žalúdka je indikovaná pre nádory exofytickej alebo zmiešanej formy rastu umiestnené pod podmienenou čiarou spájajúcou bod umiestnený 5 cm pod kardiom pozdĺž menšieho zakrivenia a medzery medzi pravou a ľavou stranou gastroepiploické tepny pozdĺž väčšieho zakrivenia. Proximálna subtotálna resekcia žalúdka sa vykonáva pre rakovinu kardia a kardioezofageálneho spojenia. Pri rakovine hornej tretiny žalúdka je možné vykonať proximálnu subtotálnu resekciu aj gastrektómiu. Vo všetkých ostatných prípadoch je indikovaná gastrektómia.

Snímka 62

Výber rozsahu operácie Ďalšie kritériá ovplyvňujúce výber rozsahu operácie: vek, komorbidity, základné ochorenia žalúdka, prognóza, iné faktory (priebeh anestézie, anatomické vlastnosti, subjektívne a pod.)

Snímka 63

Voľba rozsahu operácie Pri rozšírení tumorov exofytickej a zmiešanej formy rastu do pažeráka je prípustná odchýlka 5 cm od hmatného okraja tumoru v proximálnom smere.Pri tumoroch endofytickej formy rastu je šír. rakovinových buniek v proximálnom smere môže dosiahnuť 10-12 cm od viditeľného okraja nádoru. Pri postihnutí retroperikardiálneho segmentu pažeráka je vhodné vykonať subtotálnu resekciu pažeráka. Morfologická kontrola resekčných okrajov je povinná

Snímka 64

Voľba operačného postupu Pri karcinóme žalúdka bez postihnutia ružice kardie sa vykonáva horná stredná laparotómia k telu hrudnej kosti a široká diafragmotómia podľa Savinykha. Pri nádoroch postihujúcich ružicu kardie alebo prechádzajúcich do pažeráka až na úroveň bránice sa operácia vykonáva z torakolaparotomického prístupu v medzirebrovom priestore VI-VII vľavo. Keď sa nádor rozšíri nad bránicu, je potrebné vykonať samostatnú laparotómiu a torakotómiu v medzirebrovom priestore V-VI vpravo.

Snímka 65

Snímka 66

Snímka 67

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka N1 č. 1 pravá parakardiálna č. 2 ľavá parakardiálna č. 3 pozdĺž menšieho zakrivenia č. 4 väčšie zakrivenie č. 5 suprapylorické č. 6 subpylorické

Snímka 68

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka N2 č. 7 ľavá žalúdočná tepna č. 8 spoločná pečeňová tepna č. 9 celiakálny kmeň č. 10 hilum sleziny č. 11 slezinová tepna

Snímka 69

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka N3 č. 12 hepatoduodenálneho väzu č. 13 za hlavou pankreasu č. 14 horných mezenterických ciev č. 15 - stredné kolikové cievy č. 16 - paraaortálne LU č. 17 predných plocha hlavy pankreasu č. 18 pozdĺž spodného okraja pankreasu č. 19 subfrenická LU č. 20 pažerákového otvoru bránice

Snímka 70

Regionálne lymfatické uzliny žalúdka (paraortálne lymfatické uzliny) č. 110 dolné paraezofageálne č. 111 suprafrenické č. 112 zadného mediastína

Snímka 71

D1 D2 Objemy lymfadenektómie D3 č. 1 pravý parakardiálny č. 2 ľavý parakardiálny č. 3 pozdĺž menšieho zakrivenia č. 4 väčšie zakrivenie č. 5 nadpylorické č. 6 subpylorické č. 7 pozdĺž ľavej žalúdočnej artérie č. spoločná pečeňová artéria č. 11 pozdĺž slezinovej artérie #12 hepatoduodenálny väz #19 subfrenický #20 hiátový otvor #110 dolný paraezofageálny #111 supraphrenický #112 zadné mediastinálne lymfatické uzliny #13 za hlavou pankreasu pozdĺž horných mesenterických ciev #14 #15 pozdĺž stredných kolických ciev # 16 paraaortálna č.17 na prednej ploche hlavy pankreasu č.18 pozdĺž spodného okraja pankreasu pri prechode do pažeráka

Snímka 72

Splenektómia pre karcinóm žalúdka Nárast počtu hnisavo-septických a infekčných komplikácií (subdiafragmatické abscesy, pankreatitída, zápal pohrudnice, pneumónia) Poruchy imunity Negatívny vplyv splenektómie na dlhodobé výsledky Dôsledky:

Snímka 73

Absolútne indikácie pre splenektómiu Vrastanie nádoru do sleziny Vrastanie nádoru do distálneho pankreasu Vrastanie nádoru do slezinovej tepny Metastázy v parenchýme sleziny Infiltrácia nádoru gastrosplenického väzu v oblasti hilu sleziny Neschopnosť kontrolovať hemostázu pri porušení integrita puzdra sleziny (technická splenektómia)

Snímka 74

Splenektómia nie je indikovaná Lokalizácia tumoru v dolnej tretine žalúdka Lokalizácia tumoru pozdĺž prednej steny a menšie zakrivenie žalúdka Hĺbka invázie T1 – T2

Snímka 75

Klasifikácia chirurgických zákrokov

Snímka 76

10-ročné výsledky disekcie lymfatických uzlín D2 v porovnaní s D1 (Hartgrink et al., 2004)

Parametre* D1D2 Lokoregionálna recidíva 21% 19% Lokoregionálna recidíva 37% 26% + vzdialené metastázy Vzdialené metastázy 11% 15% *Všetky rozdiely nie sú štatisticky významné

Snímka 77

Výsledky D2/D3 lymfadenektómie oproti D1 (D'Angelica et al., 2004)

Parametre* D1 D2/D3 Lokoregionálna recidíva 53 % 56 % Peritoneálne metastázy 30 % 27 % 3. Hematogénne metastázy 49 % 53 % *Všetky rozdiely nie sú štatisticky významné

Snímka 78

Výsledky D2/D3 lymfadenektómie oproti D1 (Roviello et al., 2003)

Parametre* D1 D2/D3 Lokoregionálna recidíva 39% 27% Peritoneálne metastázy 16% 18% Kumulatívne riziko recidívy 65% ​​70% *Všetky rozdiely nie sú štatisticky významné

Snímka 79

Kombinované operácie na rakovinu žalúdka

Bola vyvinutá metodika pre pokročilé kombinované operácie lokálne pokročilého karcinómu žalúdka podľa typu eviscerácie hornej ľavej časti brucha s resekciou priečneho tračníka, pankreasu, bránice, ľavého laloka pečene, nadobličiek, obličiek

(Ruské centrum pre výskum rakoviny pomenované po N.N. Blokhin RAMS) rokov

Snímka 83

FUNKČNÉ ASPEKTY OPERÁCIE Možnosti plastiky po gastrektómii

Loop plasty Roux-en-Y plasty Loop nádrž

Snímka 84

FUNKČNÉ ASPEKTY OPERÁCIE

Možnosti plastickej chirurgie po proximálnej resekcii žalúdka Po proximálnej resekcii žalúdka sa využívajú metódy ezofago-gastrostómie a interpozícia kľučky hrubého alebo tenkého čreva. Slabým miestom ezofagogastrostómie je vysoký výskyt refluxnej ezofagitídy. Z fyziologického hľadiska je najlepšia interpozičná metóda a ak je dĺžka vloženého čreva 30 cm a viac, riziko refluxnej ezofagitídy je minimálne.

Snímka 85

Význam rekonštrukcie

Zlepšenie kvality života pacientov zvýšením množstva príjmu potravy a znížením frekvencie jedál; Stabilizácia ukazovateľov telesnej hmotnosti; Prevencia refluxu pažeráka.

Snímka 86

Metódy rekonštrukcie so zahrnutím dvanástnika 12

Hunt-Lawrence-Rodino

Snímka 87

Resekabilný karcinóm žalúdka štádium IV 1. Indikované sú cytoredukčné operácie: pri lokálne pokročilom karcinóme žalúdka štádia IV (T3N3), solitárne a jednotlivé izolované metastázy pečene s obmedzenou disemináciou v pobrušnici s možnosťou vykonania kompletnej cytoredukcie R0. 2. Po operácii je vhodné vykonať polychemoterapiu. 3. Pri masívnej karcinomatóze, mnohopočetných vzdialených metastázach, nemožnosti kompletnej cytoredukcie R0 sú výsledky chirurgickej liečby neuspokojivé. Operácie sú účelné len s paliatívnym účelom u pacientov s komplikovaným priebehom rakoviny.

Snímka 88

Chemoterapia

Neoadjuvantná adjuvantná intraperitoneálna a) intraoperačná b) adjuvantná paliatívna

Snímka 89

Adjuvantná terapia Výsledky chirurgickej liečby zostávajú neuspokojivé Adjuvantná rádioterapia, pričom znižuje mieru lokálnych recidív, nezlepšuje prežívanie Adjuvantná chemoterapia po radikálnom chirurgickom zákroku len mierne zlepšuje dlhodobé výsledky, čo potvrdzujú početné štúdie Hermans et al, 1993, 11 štúdií , n=2096 Earle a Maroun, 1999, 13 štúdií, n=1990

Snímka 90

Adjuvantná terapia V roku 2007 boli publikované výsledky japonskej randomizovanej štúdie, ktorá študovala účinnosť adjuvantnej monochemoterapie s novým perorálnym chemoterapeutickým liekom zo skupiny fluórpyrimidínov, S-1. Liek sa podával perorálne v dávke 80 mg/m2 denne počas rok po radikálnej operácii rakoviny žalúdka v štádiu II-III. Dĺžka jedného kurzu bola 4 týždne s 2-týždňovou prestávkou. Analýza dlhodobých výsledkov ukázala signifikantné zvýšenie 3-ročného prežitia pacientov, ktorí dostávali adjuvantnú chemoterapiu s S-1 zo 70,1 % na 80,1 %.99

Snímka 91

Perioperačná chemoterapia

Randomizovaná skúšobná liečba MAGIC zahŕňala 3 cykly neoadjuvantnej chemoterapie ECF (epirubicín, cisplatina, 5-FU), po ktorej nasledoval chirurgický zákrok a ďalšie 3 cykly podobnej chemoterapie. Štúdia preukázala významné zvýšenie 5-ročného prežitia z 23 % na 36 % v skupine s kombinovanou liečbou. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP a kol. Perioperačná chemoterapia verzus samotná operácia pre resekabilnú gastroezofageálnu rakovinu. N Engl J Med 2006;355:11-20

Snímka 92

Medziskupinová randomizovaná štúdia (INT-0116). 603 pacientov s operáciou resekovateľného karcinómu žalúdka + adjuvantnou terapiou alebo samotnou operáciou Režim adjuvantnej terapie: 1 kúra 5-FU + leukovorínová rádioterapia 45 Gy (25 dní) + 5FU / leukovorín v 1., 4., 23. a 25. deň ožarovania 2 cykly ožarovania chemoterapia 5-FU / Leukovorín adjuvantná chemoradiačná terapia

Snímka 93

Adjuvantná chemorádioterapia Účinnosť: 3-ročné prežitie bez ochorenia 49 % vs. 32 % 3-ročné prežitie 52 % vs. 41 % medián prežitia 35 vs. 28 mesiacov Kritický prehľad štúdie INT-0166 ukázal, že rozsah chirurgickej liečby bol neadekvátny väčšina pacientov. Rozšírená D2 lymfadenektómia bola teda vykonaná len u 10 % pacientov, štandardná D1 lymfadenektómia bola vykonaná u 36 % a u 54 % pacientov bol objem lymfadenektómie charakterizovaný ako D0. Na tomto pozadí frekvencia lokálnych recidív v skupine iba chirurgickej liečby dosiahla 64 %, čo je výrazne horšie ako výsledky liečby rakoviny žalúdka v Európe a Japonsku. V skupine pacientov, ktorí podstúpili D2 lymfadenektómiu, nedošlo v dôsledku komplexnej liečby k signifikantnému zvýšeniu prežívania.

Snímka 94

Adjuvantná chemorádioterapia

Štúdia zahŕňala 990 pacientov. Hlavná skupina (544) - operácia D2 + CRT (schéma podobná INT 0116), kontrola - iba operácia D2 (446) Výsledky: Kim S., Lim DH., Lee J., et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1. december 2005;63(5):1279-85

Snímka 95

Intraabdominálna hypertermická chemoterapia (HIPEC) pri rakovine žalúdka Kimet al. 2001 (n=103) Prevencia karcinomatózy pri rakovine žalúdka so seróznou inváziou 5-ročná miera prežitia u nádorov so seróznou inváziou (okrem štádia IV) sa zvýšila zo 44,4 % na 58,5 % a v štádiu IIIB – z 25 % na 41,7 %. Ovládanie ovládania T3-T4 IIIB HIPEC HIPEC

Snímka 96

Paliatívna chemoterapia pri rakovine žalúdka

Monochemoterapia zriedkavo vedie k remisii Polychemoterapia je účinnejšia, ale zvyšuje toxicitu a náklady na liečbu Chemoterapia rakoviny žalúdka v mono režime s 5-fluóruracilom

Zobraziť všetky snímky

Univerzita priateľstva národov Ruska
Klinika chirurgických chorôb
Prezentáciu pripravila: Anastasia Kuznetsova
študent 3. ročníka lekárskej fakulty skupiny MS-301

Rakovina žalúdka, čo to je?

Rakovina žalúdka je jedným z najčastejších zhubných nádorov u ľudí. Autor:
v štatistikách výskytu je rakovina žalúdka na prvom mieste v mnohých krajinách, najmä
v škandinávskych krajinách, v Japonsku, na Ukrajine, v Rusku a ďalších krajinách SNŠ.
Zároveň v USA, Francúzsku, Anglicku, Španielsku, Izraeli za posledných dvadsať rokov došlo
zníženie výskytu rakoviny žalúdka. Mnohí odborníci sa domnievajú, že sa to stalo
zlepšením podmienok skladovania potravín so širokým využitím
chladiacich jednotiek, čím sa znížila potreba konzervačných látok. V týchto krajinách
znížená konzumácia soli, slaných a údených jedál, zvýšená konzumácia
mliečne výrobky, bio, čerstvá zelenina a ovocie.
Vysoký výskyt rakoviny žalúdka vo vyššie uvedených krajinách, s výnimkou Japonska,
podľa mnohých autorov v dôsledku konzumácie potravín obsahujúcich
dusitany. Nitrozamíny vznikajú z dusitanov premenou v žalúdku.
V súčasnosti sa rakovina žalúdka začala častejšie zisťovať v mladom veku, vo vekových skupinách.
skupiny 40-50 rokov. Najväčšiu skupinu karcinómov žalúdka tvoria adenokarcinómy a
nediferencované rakoviny. Rakovina sa zvyčajne vyvíja v dôsledku chronickej
zápalové ochorenia žalúdka.
Teraz je dokázané, že v absolútne zdravom žalúdku sa rakovina takmer nevyskytuje.
Vyvstáva. Predchádza mu prekancerózny stav. Najčastejšie sa to stane, keď
chronická gastritída s nízkou kyslosťou, vredy a polypy v žalúdku. V priemere od
prerakovina k rakovine trvá 10 až 20 rokov.

Štruktúra žalúdka

Histologická štruktúra žalúdka

Prekancerózne stavy

chronická atrofická gastritída
chronický žalúdočný vred
adenomatózne polypy
črevná metaplázia žalúdočnej sliznice
ťažká dysplázia žalúdočnej sliznice
Menetrierova choroba (rast sliznice).
anémia spôsobená nedostatkom vitamínu B12.
Tento vitamín hrá dôležitú úlohu pri tvorbe buniek
tela, najmä epitelu gastrointestinálneho traktu.

Prekancerózy

Prvé príznaky rakoviny žalúdka

Po prvé, rakovina žalúdka má príznaky,
spoločné pre rakovinu.
Chronická únava.
Rýchla únavnosť.
Nevysvetliteľná strata hmotnosti.

Malé príznaky rakoviny žalúdka

Po druhé, prítomnosť včasnej rakoviny žalúdka môže
signalizujú komplex príznakov, alebo tzv
syndróm malých znakov.
Žalúdočné ťažkosti po jedle: nadúvanie,
pocit plnosti.
Častá nevoľnosť, vracanie, mierne slinenie.
Bolesť v epigastriu: bolesť, ťahanie, tupá. Môže nastať
periodicky, často sa objavujú po jedle.
Strata chuti do jedla nie je motivovaná inými faktormi.
Časté pálenie záhy, ťažkosti s prehĺtaním jedla a tekutín (ak
nádor vznikol v hornej časti žalúdka).
Zvracanie stagnujúceho obsahu (zjedeného pred dňom alebo dvoma);
vracanie „kávovej usadeniny“ alebo krvi,
riedka čierna stolica - príznaky krvácania do žalúdka,
vyžadujúce naliehavé volanie sanitky.

Príznaky rakoviny žalúdka do značnej miery závisia od umiestnenia nádoru.

S rakovinou srdcovej oblasti (počiatočná časť žalúdka)
príznaky dysfágie (slinenie, ťažkosti
pri prechode hrubého jedla). Dysfágia sa zvyšuje ako
progresia ochorenia a zúženie priesvitu pažeráka. Na tomto pozadí
dochádza k regurgitácii jedla, tupej bolesti alebo pocitu tlaku za sebou
hrudnej kosti, v oblasti srdca alebo v medzilopatkovom priestore. Príčina
tieto príznaky môžu byť stagnácia potravy v pažeráku, jej rozšírenie.
S lokalizáciou rakoviny v antrum (posledná časť žalúdka)
pomerne skoro sa objaví pocit ťažkosti v hornej časti brucha,
vracanie jedla zjedeného deň predtým, nepríjemný hnilý zápach zvratkov.
Na rakovinu tela žalúdka (stredná časť žalúdka),
aj pri významnej veľkosti nádoru, lokálne príznaky ochorenia
chýbajú dlhodobo, prevládajú celkové príznaky - slabosť,
anémia, chudnutie atď.

3. Bolestivá forma rakoviny žalúdka.
Často sa obávajú bolesti v hornej časti brucha, ktoré môžu
dať do dolnej časti chrbta a byť spojené s príjmom potravy.
Bolesť často pretrváva dlhú dobu
čas, niekedy aj celý deň, môže byť zhoršený pohybom.
Pri rakovine žalúdka nie je bolesť pravidelná. Oni sú
po jedle neustupia, nie su "hladne" bolesti ani ich
sezónnosť. V niektorých prípadoch s bežnými formami
bolesť pri rakovine žalúdka môže byť dosť intenzívna
charakter. Keď nádor prerastie do pankreasu
alebo ešte hlbšie pacienti sa môžu sťažovať na bolesti chrbta.
Takíto pacienti sa zvyčajne liečia na ischias,
neuralgia.

Histogenéza rakoviny žalúdka

Otázka je diskutabilná. Existuje niekoľko hypotéz o zdrojoch
výskyt rôznych histologických typov rakoviny
žalúdka.
Napríklad profesor V.V. Serov verí, že rakovina žalúdka
vzniká z jediného zdroja – kambiálnych prvkov, príp
progenitorových buniek v ložiskách dysplázie a mimo nich.
Niektorí európski autori to tvrdia
adenokarcinóm žalúdka vzniká z črevného epitelu, a
nediferencované rakoviny - zo žalúdka.
Hlava Verí tomu profesor I.V.Vasilenko, vedúci katedry DonGMU
zdrojom adenokarcinómov sú
proliferujúce bunky epitelu pokrývajúceho jamky
sliznice žalúdka az epitelu krčkov žliaz
nediferencované rakoviny.

Povaha metastáz

Rakovina žalúdka je náchylná na skoré
výskyt veľkého počtu metastáz.

Metastáza rakoviny žalúdka sa vykonáva lymfogénnym, hematogénnym a implantačným (kontaktným) spôsobom.

Zvlášť dôležité sú lymfogénne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.
uzly umiestnené pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia žalúdka, ako aj v
lymfatické uzliny väčšieho a menšieho omenta. Objavujú sa prvé a určujú
objem a charakter chirurgického zákroku. do vzdialených lymfogénnych
metastázy zahŕňajú metastázy v lymfatických uzlinách brány pečene (periportálna),
parapankreatické a paraaortálne. K najdôležitejším z hľadiska lokalizácie, ktorá má
diagnostická hodnota, zahŕňajú retrográdne lymfogénne metastázy:
- "Virchow metastázy" - v supraklavikulárnych lymfatických uzlinách (často vľavo);
- "Krukenbergova rakovina vaječníkov" - v oboch vaječníkoch;
- "Schnitzlerove metastázy" - v lymfatických uzlinách pararektálneho tkaniva.
Okrem toho sú možné lymfogénne metastázy do pohrudnice, pľúc a pobrušnice.
Hematogénne metastázy vo forme viacerých uzlín sa nachádzajú v pečeni, v
pľúca, pankreas, kosti, obličky a nadobličky.
Implantačné metastázy sa prejavujú vo forme viacerých rôznych
veľkosť nádorových uzlín v parietálnom a viscerálnom pobrušnici, ktorá
sprevádzaný fibrinózno-hemoragickým exsudátom.

Lokalizácia

Najčastejšie sa rakovina žalúdka vyskytuje:
v oblasti pyloru
potom na menšom zakrivení,
v kardii, na väčšom zakrivení,
menej často - na prednej a zadnej stene,
veľmi zriedkavo - v spodnej oblasti.

Stupeň šírenia nádoru srdca.

T1 - nádor nepresahuje kardiu;
T2 - nádor zaberá srdcovú oblasť;
TK – tumor kardia siaha do pažeráka a
telo žalúdka.

Štádiá rakoviny žalúdka

Detekcia rakoviny od jedného štádia po
druhý sa zvyšuje a súčasne
znížená dĺžka života
pacient, pravdepodobnosť uzdravenia.
Možno identifikovať štyri stupne
progresia ochorenia:

Nultý stupeň.

Postihnutá je len sliznica žalúdka.
Liečba rakoviny v tomto prípade je možná bez
pásová prevádzka, s
pomocou endoskopických techník a
použitie anestézie.
V tomto prípade má liečba rakoviny žalúdka
najpriaznivejšia prognóza - 90% prípadov
rekonvalescencie.

1 etapa.

Nádor preniká hlbšie do sliznice
shell, a tiež vytvára metastázy v
lymfatické uzliny okolo žalúdka.
Prežitie s liečbou rakoviny v tomto štádiu
je 60-80%, ale takáto rakovina sa zistí
zriedka.

2 etapa.

Nádor nepostihuje len sval
žalúdočného tkaniva, sú metastázy v
lymfatické uzliny.
Päťročné prežitie pri
diagnostikovanie ochorenia v štádiu 2 - 56%.

3 etapa.

Rakovina úplne preniká do stien žalúdka,
sú postihnuté lymfatické uzliny.
Zisťuje sa rakovina žalúdka 3. stupňa
pomerne často (1 prípad zo siedmich), ale
päťročné prežitie v tomto prípade -
15–38 %.

4 etapa.

Rakovinový nádor preniká nielen do žalúdka,
ale tiež dáva metastázy do iných orgánov:
pankreas, veľké krvné cievy,
peritoneum, pečeň, vaječníky a dokonca aj pľúca.
Rakovina v tejto forme je diagnostikovaná u 80% pacientov.
Iba v 5% prípadov je lekárska prognóza
očakávaná dĺžka života pacienta presahuje 5 rokov.

Rakovina žalúdka je klasifikovaná

1. Polypózna rakovina.
2. Ulcerózna rakovina (v tvare taniera).
žalúdka.
3. Infiltratívny a ulcerózny nádor.
4. Scirhózna rakovina žalúdka s difúznym infiltračným typom rastu.

Pre polypóznu formu ochorenia je rakovina žalúdka charakterizovaná:

1. Obtiažne vizuálne odlíšenie od benígnych polypov s
žiadne známky klíčenia celej steny.
2. Strata zmenšenia priemeru, ktorá je charakteristická pre nerakovinové polypy
základňu pred prichytením na sliznicu. Isthmus sa naopak zhusťuje
priemer, nadobúdajúci vzhľad vyvýšeného valca.
3. Voľný povrch formácie korodovaný eróziou a vredmi s ohniskami
hrboľaté prevýšenia.
4. Pri odbere materiálu na histologické vyšetrenie sa pozoruje drvenie
tkaniva pri najmenšom úsilí, po ktorom nasleduje krvácanie.
Výsledky biopsie potvrdzujú diagnózu rakoviny. K tomu zber materiálu z
pomocou pinzety sa vyrába z niekoľkých podozrivých oblastí a ďalej
hranica s vizuálne nezmeneným tkanivom. Pretože v oblastiach rozpadu nádorov,
často okrem nekrotického tkaniva a zápalových krviniek nič
nedokáže identifikovať. Štatisticky pri odbere len jedného kusu z nádoru
diagnóza rakoviny žalúdka môže byť stanovená iba v 70% prípadov, zatiaľ čo pri užívaní
osem a z rôznych častí nádoru sa diagnóza zvyšuje na 96-99%.
Zvýšenie viac ako je počet odobratých kusov je nevyhnutné pre
už nie je diagnostický. Skúsení endoskopisti odoberajú aj niekoľko kusov od
na jednom mieste, na štúdium hĺbky klíčenia rakoviny.

Ulcerózna rakovina žalúdka (v tvare taniera).

Vyskytuje sa u 10-40% diagnostikovaných malígnych neoplázií
žalúdka. Najčastejšie sa nachádza v prednej stene antra,
menej často - v iných stenách toho istého oddelenia.
Navonok to pripomína vzhľad malého tanierika s priemerom do 10 cm
pretlačené dno a vyvýšené nad spoločný povrch sliznice
hrboľaté okraje, bez zreteľného dodržania určitej výšky, s
hrebeňovité prítoky pozdĺž periférie. Dno vredu je tiež nerovnomerné. to
môžu byť pokryté tenkými vláknitými alebo lamelárnymi
prekryvy, od sivožltej po červenohnedú alebo dokonca čiernu
farby. Sliznica pozdĺž okrajov vredu-rakovina nie je zahustená, ale aj aktívna
kontrakcia svalov žalúdka tu tiež nie je určená. Pri odbere
biopsia, je cítiť hustotu nádorového tkaniva, krv v reakcii
uvoľnené v malých množstvách.

Infiltratívno-ulcerózna rakovina žalúdka

Diagnostikované v 45-60% prípadov. Zistiť len na menšom zakrivení
akejkoľvek časti žalúdka. Definované ako mierne depresívne zaoblené
defekt sliznice s nerovnými okrajmi a priemerom zriedka presahujúcim 6
pozri.Povrch defektu je nerovný, matný, zakalený. pozdvihnutie
okraje vredu pozdĺž periférie sú zriedkavo pozorované a ich výška je nevýznamná, bez
plné pokrytie celého obvodu, často bez jasnej hranice prechodu do
okolitá sliznica. Prehýbanie sliznice, zachované okolo vredu,
v ňom prerušené a ďalej v celom rozsahu obnovené. však
slizničné záhyby v blízkosti nádoru sú širšie, nie také vysoké, nie
pri stlačení sa deformuje a pri aplikácii sa nevyrovná
vzduchu. Svalová peristaltika steny žalúdka v ich projekcii tiež nie
pozorované. Odoberanie biopsie zanecháva slabé
krvácajúca.

Scirhózna rakovina žalúdka s difúzno-infiltračným typom rastu

Tento typ malígneho rastu rakoviny žalúdka sa zistí v 10-30% prípadov. Diagnostikovať to
pomocou endoskopických výskumných metód je ťažké a z väčšej časti je postavené,
na nepriamy dôkaz: zhrubnutie steny žalúdka s tuhým, trochu
znížená frekvencia skladania sliznice s relatívnym osvietením vo vzťahu k
okolitých oblastiach. Ak nádor začne rásť do sliznice, potom jeho diagnóza
uľahčené, pretože vzhľad postihnutej steny a jej skladanie sa stáva
Charakteristické pre malígne ochorenia:
objaví sa vydutý obrys postihnutej oblasti s absenciou peristaltiky
pohyby,
záhyby "zamrznú" a nereagujú na rôzne vplyvy,
sliznica žalúdka v týchto oblastiach sa stáva šedo-popolovou.
Začervenanie postihnutých oblastí sliznice s možným nasiaknutím krvi,
erózia a dokonca ulcerácia - možno pozorovať s pridaním sekundárneho
infekcií. V podobnej situácii, difúzna-infiltratívna rakovina žalúdka pre endoskopistu
sa stáva ťažko odlíšiteľným od povrchových foriem gastritídy, erózií a nenádorových vredov
etiológie. Netreba zabúdať, že pri vhodnej liečbe fenoménu akút
zápal sa môže vyriešiť pokračujúcim šírením nádoru na iné
steny, čo spôsobuje zníženie elasticity a vedie k zúženiu priesvitu žalúdka. A dokonca
už začína najmenší pohyb gastroskopu s minimálnym vstrekovaním vzduchu
spôsobiť pacientovi silnú bolesť. To opäť hovorí o diagnostike
dôležitosť biopsie žalúdka pri akýchkoľvek akútnych zmenách, ako aj po nich
liek.

Rakovina žalúdka a diagnostika

Hlavnou štúdiou rakoviny žalúdka je FGDS, ktorá dáva
možnosť podrobného vyšetrenia sliznice pažeráka,
dvanástnika a žalúdka, a detekcia nádoru, stanovenie jeho
hranice.
Röntgen žalúdka - účinný pri infiltračných formách rakoviny.
Umožňuje posúdiť funkčnosť tela, dáva
možnosť podozrenia na rakovinu žalúdka alebo začiatok recidívy nádoru. Takéto
diagnostická metóda je potrebná na to, aby sa v budúcnosti mohla vykonávať účinná liečba
rakovina žalúdka.
Endoskopická ultrasonografia – umožňuje presne vyšetriť stav
všetky vrstvy žalúdka a v 80-90% prípadov presne určiť hĺbku nádoru.
Smer zväčšovacej endoskopie zaujíma jedno z popredných miest v
objasnenie diagnózy patológie žalúdka, pretože umožňuje identifikovať
minimálne poruchy v typickej architektonike sliznice a rozlišovať medzi nimi
oblasti intestinálnej metaplázie a dysplázie alebo prítomnosť neoplastických zmien.
Zdokonaľujúce sa endoskopické vyšetrenie je v smere zavádzania
úzkospektrálne (NBI-endoskopia). Ide o high-tech metódy, ktoré
umožňujú včasné zistenie rakoviny žalúdka a
podporujú identifikáciu centier nádoru proti hronu. žalúdočné choroby.

Rakovina žalúdka a diagnostika

Optická koherentná tomografia – určená na určenie hĺbky
invázia do steny žalúdka, pažeráka alebo iného dutého orgánu. Toto vybavenie
nová generácia vám umožňuje podrobne určiť hrúbku postihnutého tkaniva,
je možné rozpoznať klíčenie nádoru v submukóznej a svalovej vrstve
žalúdka. Pod kontrolou optickej koherentnej tomografie sa vykonáva odber vzoriek tkaniva
lymfatické uzliny v okolí.
Diagnostická laparoskopia je chirurgický zákrok, ktorý
vykonávané v intravenóznej anestézii punkciou v brušnej stene
kamera na vyšetrenie brušných orgánov. Tento výskum je aplikovaný
v nejasných prípadoch na zistenie klíčenia v okolitých orgánoch
novotvary, metastázy v pobrušnici a na odber biopsie. Táto metóda je niekedy
nevyhnutné pre účinnú liečbu rakoviny žalúdka.
Rakovina žalúdka a krvné testy na nádorové markery – bielkoviny, ktoré
produkované nádorom a nie sú prítomné v zdravom tele. S cieľom
CEA, Ca 19,9 a Ca 72,4 sa používajú na detekciu rakoviny. Všetci však majú
nízka diagnostická hodnota. Svoje využitie našli u pacientov pre
detekcia metastáz.

Liečba rakoviny žalúdka

Liečba rakoviny sa líši od liečby iných orgánov.
Ak s karcinómami v iných orgánoch, operácia
sa robí len vtedy, keď je to obvyklé
terapiu, potom je to pri rakovine žalúdka naopak.
Zachrániť môže len operácia
chorý. To sa vysvetľuje tým, že príznaky rakoviny
nestabilné a nemusia sa objaviť mesiace, prípadne
pacient prichádza už v momente, keď to začalo
fáza stenózy a metastáz.

Liečebné metódy

Chemoterapia, napriek svojim možnostiam, len zriedka
pomáha zastaviť rozvoj metastáz a ničiť rakovinu
bunky v susedných orgánoch.
Radiačná terapia, ktorá sa používa pri väčšine druhov rakoviny
formácie, v prípadoch so žalúdkom sa nevykonáva.
Lekárske ošetrenie už neprinesie žiadne
výsledok, takže jedinou cestou je chirurgická cesta.
Ak je karcinóm malý, urobte to
resekcia žalúdka, odstránenie väčšiny z toho.
Ale v mnohých prípadoch musí byť žalúdok úplne odstránený,
súčasne sa odstránia všetky postihnuté lymfatické uzliny. Počas
operácií sa pažerák prišije priamo k črevu.

Chirurgická liečba rakoviny žalúdka

Okrem odstránenia nádoru žalúdka sa vykonáva odstránenie lymfatických uzlín a tukového tkaniva.
vláknina. Disekcia lymfatických uzlín umožňuje výrazne zvýšiť 5-ročné
prežitie a znížiť počet recidív. Všetky operácie sa vykonávajú
minimálne invazívne pomocou laparoskopických techník. Subtálna resekcia
sa robí s malým nádorom, ktorý sa nachádza na výstupe zo žalúdka, a
odstráni sa približne 4/5 žalúdka. Zvyšné prípady sú odstránenie žalúdka a
všetky oblasti, v ktorých sa nachádzajú lymfatické uzliny s metastázami, pričom
pažerák je prišitý k tenkému črevu.
Liečba chirurgickou radikálnou intervenciou
subtotálna proximálna resekcia žalúdka;
gastrektómia;
subtotálna distálna resekcia žalúdka.
Medzisúčet distálnej resekcie
Pri tejto operácii sa odstráni ¾ distálneho žalúdka s väzivovým aparátom a
lymfatické uzliny. Celé menšie zakrivenie je odstránené.

Medzisúčet proximálnej resekcie žalúdka
Táto operácia zahŕňa odstránenie celého menšieho zakrivenia žalúdka s
paraezofageálne lymfatické uzliny a menšie omentum, ako aj
časť väčšieho omenta.
Liečba rakoviny žalúdka pomocou gastrektómie
S ním sa vykonáva úplné odstránenie žalúdka s väzivovým aparátom,
omentum a všetky oblasti metastáz.
Ak sa rakovina žalúdka rozšírila do susedných orgánov, urobte to
rozšírené kombinované resekcie a gastrektómia a spolu
s úplným alebo čiastočným odstránením žalúdka, časti susedného
organ.

Iné liečby

Paliatívna chirurgia rakoviny žalúdka
Existujú dva typy paliatívnej chirurgie:
Operácia je zameraná na zlepšenie celkového stavu a výživy pacienta, nie
odstránenie rakoviny žalúdka. Takéto operácie sa považujú za obtokovú anastomózu medzi
žalúdka a tenkého čreva - gastroenteroanastomóza, gastro- a jejunostómia.
Pri takejto operácii sa odstráni primárne zameranie alebo metastáza rakoviny
žalúdka. Tieto operácie zahŕňajú paliatívne resekcie, odstránenie
metastázy a paliatívna gastrektómia.
Gastroenterostómia - liečba rakoviny žalúdka vytvorením anastomózy medzi
jejunum a žalúdok.
Gastrostómia – je zavedenie sondy do žalúdka cez brušnú dutinu
steny na kŕmenie pacienta.
Enterostómia - vykonáva sa na vytvorenie priechodnosti tráviaceho traktu
cesta, ak nie je možnosť uloženia gastromtómie, a tiež na jedlo
chorý.

relapsu

Dokonca ani úplné vyliečenie rakoviny žalúdka nie je
má vždy pozitívny pohľad:
časté recidívy, ktoré sú ďaleko
nemožno vždy odstrániť opakovaním
operácií.

Pravidlá prevencie rakoviny žalúdka:

Identifikácia prekanceróznych stavov a pravidelné lekárske vyšetrenie.
Diéta. Znížte spotrebu mastných, slaných, údených a vyprážaných jedál, pikantných a
korenené jedlá, nezneužívajte alkohol, vyhýbajte sa konzervačným látkam a
farbivá.
Buďte pozornejší k zelenine, ktorú jete, potenciálne môžu
obsahujú veľké množstvo dusičnanov, dusitanov, karcinogénov.
Dodržujte mieru pri užívaní liekov (najmä analgetík, antibiotík,
kortikoidy).
Znížte negatívny vplyv životného prostredia, škodlivé chemikálie
spojenia.
Jedzte viac čerstvých potravín bohatých na vitamíny a
stopové prvky, ako aj mliečne výrobky.
Dodržiavajte normálnu stravu, vyhýbajte sa príliš dlhým prestávkam
medzi jedlami, prejedanie sa.
Nefajčiť.