Абдоминальный синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение. Абдоминальные боли: определение, причины и лечение патологии Абдоминальный болевой синдром у детей дифференциальная диагностика

Хоть раз в жизни, человек испытывал неприятные ощущения со стороны брюшного тракта и печени. Абдоминальные боли – это болевые ощущения в области живота. Вызвано это состояние может различными факторами и причинами. Чаще всего ОРВИ с абдоминальным синдромом диагностируют у детей, хотя и у взрослых патология присутствует. Рассмотрим более подробно, что такое абдоминальная боль, и какая она может быть.

Причины

Абдоминальный болевой синдром – это не отдельное заболевание, это целый комплекс симптомов, указывающих на различные патологии. Развивается он, как правило, не вследствие оперативных внутренних вмешательств, а из-за болезней внутренних органов и систем.

Стоит отметить, что болевые ощущения в области живота могут быть вызваны множеством недугов, поэтому они классифицируются по первопричинам такого состояния.

Абдоминальный синдром – это комплекс симптомов, который в первую очередь проявляется болями в животе

А именно :

• интраабдоминальные;
• экстраабдоминальные.

А первом случае ноющая или острая абдоминальная боль локализируется в брюшной полости, как и причина ее вызывающая.

Это всевозможные болезни и патологические состояния внутренних органов, находящихся в брюшной полости:

• печени, желчного пузыря и протоков;
• селезенки;
• желудка;
• поджелудочной железы;
• всех отделов кишечника;
• репродуктивных органов (матки, яичников);
• почек, мочевого пузыря и его протоков.

Болевой синдром вызывается воспалениями, обструкциями, ишемическими патологиями органов. В результате нарушается нормальная функциональность целых систем. Неприятные ощущения могут иметь разную локацию в брюшной полости.

Основными причинами развития синдрома являются спазмы некоторых отделов желудочно-кишечного тракта

В случае экстраабдоминальных болей, которые тоже локализируются в брюшной полости, причины находятся вне этой области.

Абдоминальный синдром такого типа вызывают заболевания:

• верхних дыхательных путей и легких;
• сердечно-сосудистой системы;
• пищевода;
• позвоночника.

В эту же группу входит сифилис, опоясывающий лишай, стрессы, сахарный диабет.

Симптоматика синдрома

Основным симптомом абдоминального синдрома является боль. Исходя из ее интенсивности и локализации можно предположить, в каком органе случился сбой.

Например, по характеру боли различают:

1. Почечные и печеночные колики, инфаркт миокарда, разрыв аневризмы сосудов – характеризуются приступом очень сильной, интенсивной боли.
2. Если у человека возникла непроходимость толстой кишки, ее перекрут, а также при остром панкреатите болевые ощущения будут стремительно нарастать, а на своем пике будут оставаться длительное время.
3. При остром холецистите, аппендиците неприятные ощущения, тянущие, средние по интенсивности и очень долгие.
4. Если боль напоминает колики, но по длительности приступ недолгий, скорее всего у пациента непроходимость тонкой кишки или начальная стадия острого панкреатита.

Абдоминальный болевой синдром характеризируется непостоянной болью, локализацию которой трудно определить

Как вы поняли, абдоминальный синдром характеризуют боли различной интенсивности и длительности. Они могут быть как резкими и длительными, так и ноющими, схваткообразными, еле заметными. В любом случае, боль в области живота требует обращения к врачу, так как в этом участке расположено много органов и жизненно важных систем.

Кроме этого, пациент может наблюдать:

• тошноту и рвоту;
• головокружение;
• повышенное газообразование, метеоризм;
• гипертермию, озноб;
• изменения цвета испражнений.

В каких случаях, пациенту требуется срочная госпитализация?

Нужно пристально следить за состоянием своего здоровья и самочувствием членов своей семьи.

Если абдоминальный синдром сопровождается данными признаками, следует немедленно обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью:

• стремительное повышение температуры тела;
• головокружения, обмороки;
• болезненные акты дефекации;

Симптомы, требующие экстренной госпитализации-комплекс неврологических расстройств (сильная слабость, головокружение, апатия)

• обильные кровянистые выделения из влагалища;
• острые приступообразные боли;
• нарушения работы сердечно-сосудистой системы, аритмии, боли за грудиной;
• обильные приступы рвоты;
• подкожные гематомы на обширных участках тела;
• в кишечнике скапливаются газы, интенсивно увеличивается объем живота;
• отсутствуют признаки перистальтики в кишечнике.

Диагностика

Важно вовремя выявить абдоминальный синдром и отличить его от других заболеваний. Существует целый ряд болезней, которые имеют похожие симптомы с абдоминальным синдромом. Неопытный специалист может спутать данную патологию с аппендицитом, почечной или печеночной коликой, острым холециститом или панкреатитом, плевритом и пневмонией.

Различные методы диагностики нужны для точного выявления причины синдрома. Если взрослый человек еще может точно ответить, где и как у него болит, то, когда ситуация касается детей, задача врача усложняется.

При болях в области живота врач назначит:

• анализ крови, мочи и кала;
• печеночные пробы (развернутый биохимический анализ крови).

УЗИ брюшной полости: если предполагается патология билиарного тракта, внематочная беременность, аневризма брюшной аорты или асцит

Эти методики не являются специфическими, но они помогут выявить заболевания мочеполовой системы, воспалительные процессы в организме (лейкоцитоз укажет на аппендицит или дивертикулит), патологии печени и поджелудочной железы.

Доктор всем женщинам в репродуктивном возрасте назначит анализ на выявление беременности. Если такова подтвердилась, необходимо будет пройти УЗИ, для исключения риска внематочного прикрепления плода.

Пациентам будут назначены такие методы диагностики:

• компьютерная томография;
• рентгенография;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия.

Способы диагностики для каждого пациента могут несколько различаться, в зависимости от локализации болевых ощущений и других патологий. В любом случае задача больного – неукоснительно слушать врача и соблюдать его назначения и рекомендации.

Лечение

Доктор подскажет вам более подробно, что это такое абдоминальная боль и как ее лечить. Терапия направлена на устранение причины данного синдрома. Если врачи не могут выявить первоначальную причину заболевания, лечение назначается симптоматическое. Для устранения боли не рекомендуется использовать анальгетики, ведь они могут смазывать общую клиническую картину.

Поэтому назначаются:

1. Блокаторы М1-холинорецепторов. Они подразделяются на селективные (Гастроцепин) и неселективные (Белалгин, Белластезин, Бускопан).
2. Спазмолитики – Дротаверин, Платифиллин, НоШпа, Мебеверин.
3. Успокоительные средства на растительной основе и химической.

Стоит помнить, что абдоминальный синдром не является самостоятельной болезнью, это симптом. Только врач сможет подобрать тактику лечения и верно диагностировать данную патологию.

Первоочередная рекомендация специалистов – налаживание работы всей пищеварительной и нервной системы. Многие врачи обращают внимание на народную медицину. Например, отвары ромашки и мяты способны оказывать мягкий спазмолитический эффект на кишечник. Главное, прислушиваться к своему организму и поддерживать его в тонусе. Придерживайтесь правильного образа жизни и риск возникновения абдоминального синдрома значительно снизится.

Абдоминальный болевой синдром у детей является одним из многих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Боль при абдоминальном болевом синдроме у детей - это субъективное ощущение, которое возникает из-за поступления серии патологических импульсов в отделы центральной нервной системы. Тип боли не всегда зависит от интенсивности ее стимуляции.

Причины и этиология абдоминальных болей

Абдоминальный болевой синдром у детей бывает острым (развивается достаточно резко и имеет небольшую продолжительность) и хроническим (для него характерно постепенное начало и постоянный рецидив в течение недели или месяца). Рассмотрим некоторые причины возникновения абдоминальной боли:

1. Перитонит - развитие болевых ощущений в результате перфорации внутри полого органа. Есть периодическим заболеванием.
2. Воспалительные процессы некоторых органов - холецистит, аппендицит, язвы пищеварительного характера, панкреатит, пиелонефрит, гепатит, инфекционный и язвенный колит.
3. Обструкция полых органов - хронические заболевания мочевыводящих путей, аортальная обструкция.
4. Болевые ощущения при раздраженном кишечнике, различных видах опухолей, истерии.

Виды абдоминального болевого синдрома у детей

Также абдоминальный болевой синдром у детей (особенно в брюшной полости) подразделяется на висцеральный, париетальный, отраженный и психогенный. Висцеральный тип боли возникает при патологических стимулах в органах внутренней секреции и перистальтики, производится с помощью симпатических волокон. Основной причиной возникновения является повышение давления в полом органе и его давление на стенки.

Париетальная (или соматическая) боль характеризуется наличием патологий в брюшине и тканях пациента, которые проводятся спинномозговыми нервами прямо в кору головного мозга. Причиной возникновения является повреждение брюшной стенки.

Иррадиирущие болевые ощущения при абдоминальном синдроме болевого происхождения у детей локализуются в отдаленных от очага патологии отделах организма. Возникает в случаях, когда висцеральный импульс очень интенсивный (прохождение камня, трения песка о стенки органа), или при анатомическом повреждении органа. Психогенный боль при абдоминальной болевом синдроме у детей играет роль предрасполагающего фактора. При возникновении такого болевого состояния у пациента часто наступает депрессия и апатия.

При абдоминальном болевом синдроме у ребенка появление очага боли является естественным процессом, который может быть нейтрализован с помощью медикаментозного лечения с использованием обезболивающих препаратов. Вместе с основным лечением рекомендуется пройти курс иммуностимуляции организма.

Необходимо помнить о так называемом “синдроме Мюнхгаузена ”, когда ребенок со специфисечкими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль в животе и “синдроме Одиссея ” с ложно-положительными симптомами: такие “больные” вынуждены проходить длительный путь обследования с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию.

Врачебнаятактика при боли в животе у детей.

Правильная и быстрая трактовка боли в животе - ответственная задача, поскольку с этим связано проведение экстренных мероприятий. При острой боли в животе необходим точный своевременный диагноз. Большое число заболеваний могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Сложность интерпретации болевого синдрома требует разработки оптимального диагностического алгоритма .

Общие положения:

1. Степень неотложности диагностических мероприятий

2. Учет ведущих клинических признаков заболеваний, протекающих с абдоминальнам болевым синдромом

3. Объем диагностических мероприятий

4. Частотный критерий встречаемости состояний, протекающих с синдромом острого живота в зависимости от возраста детей

5. Степень надежности и информативности клинических и параклинических данных.

6. Этапность и последовательное исключение наиболее опасных заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом

7. Временной фактор

У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими причинами, однако, врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства и, следовательно, дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного лечения.

Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.

Следует помнить, что дети до трех лет вообще не локализуют свою боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Любые болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что, естественно, не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием.

Дети более старшего возраста тоже, как правило, неточно локализуют боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение.

Более важна роль объективных локальных данных обследования :

Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности, мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника, вид рвотных масс, стула, мочи.

Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты ректального исследования, характер пульса.

Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной капсулы органа (селезенки).

Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.

На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. О происшедшей катастрофе свидетельствует следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, задержка стула, газов или понос, метеоризм.

Таблица 1

Степень неотложности диагностических и лечебных мероприятий

при ведущем симлтоме - острой боли в животе.

В понятие “острый живот ” включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательой дифференциальной диагностики (табл.2)

Таблица 2

Схема обследования при остром животе (Хертл М.,1990)

Таблица 3

Вероятность некоторых заболеваний брющной полости

у детей разных возрастных групп (Хертл Н.,1990)

Примечание:

(+++) - большая вероятность

(++) - средняя вероятность

(+) - малая вероятность

(-) - не встречается

Второй этап диагностики. После исключения заболеваний, требующих немедленной хирургической помощи проводят дифференциальную диагностику опасных, но не хирургических заболеваний: острый энтерит с эксикозом, пневмония, миокардит, ацетонемическая рвота, эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления, инородные тела, эхинококковая киста. На данном этапе важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Лабораторно-инструментальное исследование в достаточно-минимальном объеме и с целевой направленностью. Необходимо соблюдать следующие положения:

1. Особое внимание обратить на анамнез (длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли симптомыЖ диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и др.

2. Объективные исследования : должно быть максимально полным (нефиг сировать внимание только на органах брюшной полости!)

3. Целевое лабораторно-инструментальное обследование , не требующее значительного времени

4. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность адеквыатных неотложных терапевтических мероприятий (опасно для жизни!), поэтому к сложным обследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в первую очередь!

5. Помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего возраста с фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия, анемия), а также с органическим поражением ЦНС

6. Помнить о “масках” острого живота (“ложноабдоминальный” синдром)

Третий этап диагностики возможен только после исключения опасных состояний (см. табл. 1). На данном этапе дифференцируют заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может быть расширен: от простых до сложных методов с учетом информативности, доступности, экономической целесообразности. “Плановый” характер основных гастроэнтерологических заболеваний позволяет врачу более четко определять объем обследования с построением диагностической гипотезы на каждом этапе клинического анализа болезни.

С практической точки зрения можно использовать следующий диагностический алгоритм для выявления причин хронической рецедивирующей абдоминальной боли .

1. Выявление наиболее значимых факторов риска развития гастроэнтерологической патологии (Баранов А.А. и соавт.,1979):

1) Наследственная отягощенность по патологии органов ЖКТ

2) Частые простудные заболевания

3) Вирусный гепатит в анамнезе

4) Лямблиоз, аскаридоз

5) Дизентерия в анамнезе

6) Аппендектомия

7) Очаги инфекции в носоглотке

8) Хронические заболевания легких

9) Аллергические состояния

10) Невротические состояния

У детей с факторами высокого риска проводится дальнейшее обследование на амбулаторном этапе, которое, кроме тщательно собранного анамнеза (1), физикального исследования (2) и посиндромного анамнеза клинических данных, включает рутинные обследования (3) : анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма, посев кала на тифо-паратифозную группу и иерсиниоз.

При необходимости амбулаторно проводят инструментальное исследование(4): сонография органов брюшной полости, холецистография (при синдроме “правого подреберья”), эндоскопическое обследование, определения состояния секреторно-ферментативной функции.

Следует помнить одиагностической целесообразности каждого метода исследования, ибо информативность любого обследования в гастроэнтерологии неввсока. Кроме того увлечение инструментальными методами часто приводит к формализму и появлению стереотипных диагнозов “хронический гастродуоденит”, “дискинезия желчевыводящих путей” у подавляющего числа детей с хронической рецидивирующей болью в животе.

При невозможности точной топической диагностики на амбулаторном этапе, дальнейшее исследование проводят в стационарных условиях или в диагностическом центре. Спектр обследования на данном этапе определяется клиническими данными, неясностью диагноза, а также сложными и редко встречающимися заболеваниями: синдром мальабсорбции, подозрение на болезнь Крона, панкреатит, неспецифический язвенный колит, врожденные аномалии ЖКТ, синдромы Маллори-Вейса и Золингера-Элисона, множественные изъязвления слизистых оболочек желудка и кишечника, опухоли. Абсолютным показанием для госпитализации является язвенная болезнь с признаками кровотечения. На стационарном этапе проводят эндоскопическое исследование, сонографию, рентгенографию (холецистография, иригография, контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), ацидометрию, определение ферментативной функции, электрофизиологическое исследование, морфологическое изучение биоптатов, нагрузочные пробы, изучение отдельных биохимических параметров крови и мочи, генетическое обследдование, изучение микробного пейзажа кишечника, лапороскопию и др.

Хроническая рецидивирующая боль в животе может быть связана с так называемым ложноабдоминальным синдромом . Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся болью в животе, были описаны ранее (см. раздел “ложноабдоминальный синдром” и табл.1).

Врачебная тактика при данных состояниях складывается из поиска ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и, соответственно, в выборе оптимальных инструментально-лабораторных методов исследования.

Необходимо помнить и о редких причинах боли в животе .

Метаболические расстройства: порфирия, уремия, аддиссонический криз.

Гематологические заболевания: серповидно-клеточная анемия, лейкозы.

Токсические реакции: отравление тяжелыми металлами, лекарственная болезнь, реакция на укус насекомых.

Причиной рецидивирующей абдоминальной боли могут быть психогенные расстройства без соматически-органического компонента. При подозрении на психогенно-обусловленный абдоминальный синдром (в любом случае должна быть исключена органическая природа заболевания) необходима консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.

Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных причин ее требует высокопрофессиональных знаний. Точный диагноз при боли в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторно-инструментальными методами.

“Усилия и поиск врача на пути к правильному диагнозу способствуют ясности его мыслей, игре ума и спортивному напряжению мысли (Хертл М.,1990).

Список литературы:

1. Андреев И., Вацпаров И., Михов Х., Ангелов А.- Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней.- София, 1981

2. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое значение.- Киев, 1968.

3. Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е. Абдоминальная боль. Неврологические и гастроэнтерологические дифференциально-диагностические аспекты.- М, 1987.

4. Калюжный Л.В. Системные механизмы боли.//Основы физиологии функциональных систем.- М, 1983.- с.226-242.

5. Лиманский Ю.П. Физиология боли.- Киев, 1986.

6. Скумин В.А. Психогенно обусловленные нарушения психики у детей с хроническими болезнями пищеварительной системы//Вопросы охраны материнства и детства.- 1989.- №8.- с.17-21.

7. Тебенчук Г.М., Унич Н.К., Бильская Л.Г. и др. Синдром болей в животе и его значение в педиатрической практике//Педиатрия.-1988.-№7.-с.72-77.

8. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. том 1(пер.с нем.)- М.,1990.- с. 60-78.

9. Хронические заболевания органов пищеварения и расстройства питания у детей. Учебное пособие под ред. Александровой Н.И.- Ленинград, 1989.- с.5-57.

10. Фунциональные заболевания пищеварительной системы у детей. Учебное пособие под ред. Белоусова Ю.В.- Харьков,1981.

11. Дотвав Д.Г. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта// Гастроэнтерология. том 1 (пер с англ.).- М.,1988.- с.56- 110.

12. Apley J. Family patterning and childhood disorders// Lancet.- 1967.

13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester, 1989.

14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.

В 1999 году Комитетом и Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств у детей (Римская группа II) предложена классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей. Данная классификация, построена по клиническому принципу в зависимости от преобладающих симптомов:

• расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитация, руминация и циклическая рвота
• расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия
• расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез

Рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ) , одна из наиболее частых проблем, с которыми сталкивается педиатр на амбулаторном приеме. Распространенность РАБ у детей составляет по разным данным около 10%. Соотношение мальчиков и девочек 4:3. Наиболее часто жалуются на боли в животе дети 8-10 лет и девочки пубертатного возраста. Во многих случаях РАБ носит семейный характер.

Под рецидивирующей абдоминальной болью понимают как минимум 3 эпизода болей в животе в течение 3 месяцев у детей старше 3 лет, влияющих на обычную активность ребенка (посещение школы, социальное поведение и др.(Apley, 1975)

Различают 3 основных вида РАБ:

1. органическая 5%
2. функциональная 10%
3. психогенная 80-90%

Особенностью детского возраста, по сравнению с взрослым населением, является то, что только в 5-10% случаев боль в животе имеет морфологическую основу. Таким образом, в основе РАБ во многих случаях лежит функциональная патология желудочно-кишечного тракта, которую необходимо дифференцировать от органических поражений.

С другой стороны РАБ во многих случаях служит поводом для необоснованного назначения бессистемного обследования и нерациональной терапии. Предлагается следующий порядок обследования (Lake A., 1999)

Ориентировочный план обследования ребёнка с рецидивирующей болью в животе

Анамнез:

• локализация, интенсивность, характер и длительность боли, время суток, когда появляется боль;
• соматический статус: потеря веса, задержка роста и полового развития, наличие лихорадки, сыпи;
• характер дефекации, консистенция кала, полнота акта дефекации;
• лечение и диетические воздействия, которые применялись ранее;
• семейный анамнез, путешествия;
• влияние боли в животе на школьные занятия, взаимоотношения в семье.

Клиническое обследование:

• рост, вес, темпы роста, степень полового созревания, артериальное давление;
• полное физикальное обследование
• объективные симптомы со стороны брюшной полости: локализация боли, их иррадиация, наличие пальпируемого инфильтрата;
• размер, консистенция и др. характеристики печени, селезенки, почек, наличие асцита, болей в боку;
• данные ректального и гинекологического обследования, анализ кала на скрытую кровь;
• консультация медицинского психолога и психиатра.

Лабораторное обследование:

Визуализирующие методы исследования:

• УЗИ брюшной полости и тазовых органов;
• исследование ЖКТ с контрастным веществом, компьютерная томография (по показаниям);
• эндоскопические методы исследования: ФГДС, колоноскопия, лапароскопия.

Эмпирические терапевтические вмешательства (терапия ex juavantibus ):

• изучение реакции пациента на изменения диеты: изменения количества клетчатки в пище, снижение количества лактозы, ограничение употребления соков, гипоаллергенная диета;
• пробная противоязвенная терапия: антациды, ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол и др.), блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.).

Органическая РАБ

Для органической РАБ характерна её временная связь с приёмом пищи и употреблением определенных видов продуктов и видами деятельности (например, физической нагрузкой).

Бытует мнение, что чем дальше боль локализована от пупка, тем больше шансов, что она имеет органический характер. Для органической боли характерна тенденция к иррадиации за пределы живота. Органическую абдоминальную боль часто сопровождает потеря веса, желтуха, рвота, стойкое изменение аппетита, изменение ритма и количества дефекаций. Схваткообразные боли в сочетании с метеоризмом характерны для лактазной и сахаридазной недостаточности.

Симптомы , настораживающие в отношении органического характера боли по (Stein et al, 1995) :

• локализация боли далеко от пупка;
• лихорадка;
• потеря веса;
• кровь в кале;
• изменение характера дефекаций;
• боль заставляет просыпаться ночью;
• анемия;
• дизурия;
• ускоренное СОЭ.

Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации

Функциональная абдоминальная боль (ФАБ)

Характерные черты функциональной боли:

• пароксизмальный, различающийся по интенсивности характер боли;
• отдельные эпизоды боли длятся от нескольких недель до месяцев;
• постепенное начало приступов;
• околопупочная локализация боли;
• невозможность описать характер боли;
• отсутствие четкой связи с едой, или каким либо видом деятельности;
• боль нарушает обычную активность.

Некоторые педиатры рассматривают ФАБ, как язвенно-подобный вариант функциональной диспепсии или синдрома раздраженного кишечника. В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, локализующуюся в околопупочной области.

Ещё раз подчеркнем, что ФАБ, является диагнозом исключения. У детей первого года жизни аналогом ФАБ являются «детские колики». Клинически детские колики проявляются болями в животе спастического характера, что проявляется длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Абдоминальная форма мигрени чаще всего встречается у школьников и подростков. Боль носит интенсивный характер, может быть разлитой или локализуется в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Характерно одновременное появление болей в животе и головной боли или их чередование.

Важно учитывать связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени признаки: молодой возраст, случаи мигрени в семье, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии во время пароксизма.

Абдоминальная эпилепсия

Причиной РАБ могут являться абдоминальные эквиваленты эпилептических приступов. Характерными симптомами являются пароксизмы болей в животе, сопровождающиеся нарушением сознания. Важными способами позволяющими выявить абдоминальную эпилепсию является проведение ЭЭГ и пробное назначение противоэпилептических препаратов. На ЭЭГ обычно обнаруживается судорожная активность в височных областях.

Гастроэзофагагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При болях локализующихся в верхней части живота, иррадиирующих в область шеи, в межлопаточное пространство и за грудину необходимо исключить ГЭРБ. Обычные спутники боли связанной с ГЭРБ: изжога, срыгивания, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Часто отмечаются боли при глотании.

Подтвердить или исключить ГЭРБ позволяют суточная внутрипищеводная РН-метрия, рентгенологические и эндоскопические исследования.

Функциональный запор

Важным фактором, провоцирующим приступы РАБ, является запор. Расстройства дефекации, вполне вероятная причина рецидивирующих болей в животе. Напомним, что запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса при изменении обстановки. Указанные растройства особенно часто возникают у детей — невропатов и при психотравмах и потому тесно связаны с психогенной РАБ.

Психогенная РАБ

Основные причины психогенной абдоминальной боли:

• стресс;
• тревожность;
• депрессия;
• конфликтные ситуации в школе или семье;
• соперничество с братом или сестрой за внимание родителей;
• симуляция с целью извлечения выгоды.

Для психогенных форм РАБ характерно снижение болевого порога восприятия боли. В некоторых случаях рецидивирующие приступы болей в животе могут быть проявлением абдоминальной эпилепсии. Типичные симптомы включают: головную боль, головокружение, бледность лица и потливость.

Хроническая усталость, анорексия, тошнота, рвота, понос или запор, свидетельствуют более об органической, чем функциональной РАБ.

Характерные психологические особенности психогенной РАБ — инфантилизм, избыточная зависимость от родителей, чувство тревоги. Психогенная боль распространена в неполных семьях, при авторитарном стиле воспитания, явлениях гиперопеки.

Следует обращать внимание на то, какие выгоды получает ребенок во время приступа болей, изучить школьную успеваемость. Следует уточнить, имеется ли боли в животе у кого-либо из членов семьи. При проведении психологического исследования желательно удалить родителя противоположного пола.

Как только диагноз подтвержден, частых осмотров нужно избегать, потому что они могут сосредотачивать внимание ребенка на его жалобах и усиливать болевой синдром.

Исключая психоневрологические причины РАБ, необходимо всегда иметь в виду наличие абдоминальной эпилепсии и мигрени.

• Выявление возможных барьеров своевременной и эффективной фармацевтической помощи пациентами с головной болью

  О.В. Козуб, аспирант кафедры организации и эко- номики фармации, Г.Т. Глембоцкая, д-р фарм. наук, проф., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

• Социологическая оценка индикаторов качества фармацевтической помощи пациентам с головной болью.

  Козуб. О.В., проф. Глембоцкая Г.Т.

• Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения

  Е.Г.Филатова, Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

• Мигрень и ее лечение

  Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В.

• Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом

  Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Кутенев А.В., Казаков А.Ю.

• Профессиональная бронхиальная астма

  В.В.Косарев, С.А.Бабанов, ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

• Мигрень и инсульт

  Г.Р.Табеева, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

• Предместруальный синдром

  В.Е.Балан, Л.М.Ильина, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

• Головокружение при психовегетативных синдромах

  Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Головная боль напряжения

  Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Посттравматические головные боли

  О.В. Воробьева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии

  Г.М.Дюкова, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова

• Зудящие дерматиты

  Н.Н. Григорьев, канд.мед.наук, дерматолог, Москва

• Мигрень

  Е.Г. Филатова, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Головная боль Выбор препарата в терапии мигрени

  Я.И.Левин, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

• Хроническая ежедневная головная боль

  Г.Р. Табеева,А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении боли в спине
• Парадоксы эглонила – атипичного нейролептика биполярного действия

  В.В. Калинин, Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

• Новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у гинекологических больных

  О.И.Немченко, ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий, Москва

• Цервикогенные головные боли: диагностика и терапия

  О.В.Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

• Фармакотерапия депрессии
• НЕЙРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов

  Г.Р.Табеева, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

• Мигрень: возможности профилактического лечения

  П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков, Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва

• Головная боль

  Константин Смирнов, невропатолог

• Фармакотерапия депрессии

  Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Кластерная (пучковая) головная боль

  О.А.Колосова, А.М.Вейн.

• Мигрень

  П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков

• Клиническая фармакология для хирургов: место диклофенака натрия

  Т.С. Рябинкина

• Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение

  Корешкина Марина Игоревна – к.м.н., руководитель Центра головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

• У кого болит голова

  Записал Андрей Бобров

Понимание термина "диспепсия" в последние десятилетия претерпел значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали т.н. алиментарную диспепсию, наиболее четко соответствующую переводу данного термина ("нарушение переваривания"), т.е. несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Понятие алиментарная диспепсия наиболее часто использовалось в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако правомочно для описания состояния пациентов любого возраста.

В конце XX века в отечественной литературе появилось новое пришедшее из западной практики понимание диспепсии.

Синдром диспепсии в соответствии с определением Комитета по функциональным заболеваниям Всемирного Конгресса Гастроэнтерологов (1991 г.) представляет собой комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. В дальнейшем в 1999 г. диспепсию с изжогой отнесли к гастроэзофагальной рефлюксной болезни, а боли или дискомфорт в животе, сочетающийся с нарушениями дефекации, - к синдрому раздраженного кишечника.

Синдром диспепсии представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию, т.е. гастрит, язвенную болезнь и т.д., или в диспепсию функциональную , относящуюся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании, ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в т.ч. обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.

Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др. продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.

Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, “голодные” боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).

Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимости продуктов. Также исключаются все продукты, способные вызвать боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты) сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4-5 раз в день.

Антацидные препараты и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Антацидные препараты могут назначаться, если их прием уменьшает выраженность клинических проявлений. Антисекреторные препараты назначаются с учетом характера желудочной секреции.

Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Препаратом выбора при дискинетическом варианте функциональной диспепсии является домперидон, назначаемый в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях: миотропные спазмолитики - мебеверин (Дюспаталин) применяется в капсулах пролонгированного действия с 12 летнего возраста в дозе 200 мг х 2 раза. Папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005-0,06 х 2 раза в сутки), дротаверин - детям до 6 лет внутрь по 0,01-0,02 г 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки.

Высокоэффективным спазмолитиком в настоящее время считается мебеверин, более подробная информация о котором представлена в разделе, посвященном лечению синдрома раздраженной кишки.

Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности, холинолитических, при ваготонии.

В настоящее время признано рациональным диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделять на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в т.ч. исключая симптомы "тревоги") и скриниговое обследование (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография) с высокой степенью вероятности предполагает функциональный характер заболевания и назначает лечение сроком на 2-4 недели. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как "сигнал тревоги" и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения .

Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10, XI, К58) также связан с нарушением регуляции моторики кишечника, причем в последние годы висцеральной гиперчувствительности в его патогенезе уделяется особое внимание.

Для синдрома раздраженного кишечника характерны боли или дискомфорт в животе по меньшей мере в течение 3 месяцев из последнего года, которые: уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и (или) формы стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный, кашицеобразный). Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.

Согласно "Римским критериям II" клиническими признаками, говорящими в пользу СРК также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В определенной степени спорным является указанное отсутствие прогрессирования, т.к. со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит.

Выделяют три основных клинических варианта СРК:

• СРК с болями и метеоризмом;
• СРК с запорами;
• СРК с диареей.

Вопросы лечения СРК обсуждаются ниже в отдельном разделе.

Функциональная абдоминальная боль (МКБ-10, XVIII, R10). В клинической картине отмечаются жалобы на боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других областях живота. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны. Боли наблюдаются на протяжении более 3 месяцев, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений.

У детей первого года жизни диагноз функциональной абдоминальной боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами. Клинически детские колики выражаются длительным плачем, беспокойством, сучением ножками (признаки дискомфорта, распирания или сдавливания в брюшной полости). Детские колики являются следствием незрелости нервной регуляции кишечника, ферментативной незрелости, проявлением эмоционального дискомфорта или депривации.

Абдоминальная мигрень (МКБ-10, XVIII, R10) – приступообразная боль интенсивного, диффузного характера, сопровождаемая тошнотой, рвотой, анорексией в сочетании с побледнением и похолоданием конечностей, другими вегетативными проявлениями, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, чередующаяся со "светлыми" промежутками от нескольких дней до нескольких месяцев. Важно сочетание абдоминальной боли с головной болью, фотофобией, а также наличие мигрени у родственников и различного характера сенсорной или моторной ауры перед возникновением приступа. Абдоминальная мигрень наблюдается у детей старше 1 года с локализацией болей в области пупка, сопутствующими диспепсическими проявлениями и вегетативными расстройствами (побледнение и похолодание конечностей, вегетативные кризы). Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток.

Появление симптомов абдоминальной мигрени является весьма тревожным фактом и требует исключения эпилепсии, неврологических и психических заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при ишемическом поражении органов брюшной полости, обструктивной уропатии, остром панкреатите и многих других заболеваниях. При дифференциальной диагностике с болями органической природы необходимо учитывать характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии (особенно во время пароксизма).

Купирование приступов абдоминальной боли при функциональных нарушениях проводится спазмолитическими препаратами: миотропными спазмолитиками - мебеверин (Дюспаталин) применяется в капсулах пролонгированного действия с 12 летнего возраста в дозе 200 мг х 2 раза. Папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005-0,06 2 раза в сутки), дротаверин - детям до 6 лет внутрь по 0,01-0,02 г 1-2 раза в сутки, детям 6-12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки.