Критерии психосексуального развития. Психосексуальное развитие женщины

В практике педиатра нередко встречаются дети и подростки с теми или иными формами сексуальных отклонений. Своевременное выявление, правильная квалификация и определение лечебно-профилактических мер являются важным аспектом работы не только врачей, но и воспитателей и педагогов.

Особая актуальность этого вопроса связана с характерным для современности ускоренным формированием структур и функций детского организма, нередко неравномерным, с опережающим развитием психосексуальной сферы. Наряду с биологическими факторами это обусловлено урбанизацией, условиями жизни и питания, методами воспитания.

Половое развитие зачастую опережает формирование социально принятых моральных и этических норм поведения, делая подростков особенно восприимчивыми и зависимыми от сексуальных проблем, значительно затрудняя адекватное управление влечениями [Исаев Д. Н., Микиртумов Б. Е., Богданова Е. И., 1979]. Между тем до последнего времени патология сексуальной сферы в допубертатном и подростковом возрасте по существу не подвергалась научному анализу. Работы виднейших советских сексопатологов - Г. С. Васильченко, Н. В. Иванова, А. М. Свядоща и других посвящены исключительно сексопатологии взрослых, вопросы сексуального развития ребенка специально в них не рассматриваются.

Во многих научных и научно-популярных (медико-педагогических) изданиях можно встретить в той или иной модификации схему Молля, предложенную еще в 1909 г., согласно которой раннее детство якобы нейтрально в отношении полового влечения.

По мнению Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана (1981), эти вопросы, должны стать предметом детской сексологии, содержание которой авторы видят (в отличие от сексологии и сексопатологи взрослых) в системном изучении динамики и нарушений психосексуального развития, включая биологический, личностно-социальный, индивидуально-характерологический аспекты.

Расстройства психосексуального развития относятся к большой группе расстройств влечений. В общей психологии влечениями называют мало осознанные или неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты, т. е. сложные врожденные безусловнорефлекторные механизмы [Богословский В. В. и др., 1981].

Расстройства влечений независимо от связи с тем или иным инстинктом условно можно подразделить на болезненно повышенные и ослабленные, извращенные и импульсивные (неодолимые) [Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979, и др.]. Именно неразрывная связь влечений со сферой инстинктов обусловливает возможность расстройств влечения начиная с самого раннего детства.

Мы выделяем следующие 5 групп расстройств среди наиболее часто встречающихся в практике врача сексуальных нарушений у детей и подростков:

1. преждевременное психосексуальное развитие;
2. повышение сексуального влечения;
3. патология полоролевого поведения;
4. нарушения половой аутоидентификации;
5. нарушение психосексуальных ориентации.

Однако психопатологические феномены редко встречаются в изолированном виде. Чаще они связаны между собой в тех или, иных сочетаниях, клиническую картину. Так, например, патология психосексуальных ориентации может сопровождаться и повышением полового влечения, и нарушениями полоролевого поведения. Более того, выделенные выше формы нарушений психосексуального развития могут проявляться на одном этапе, сменяясь на следующем другой формой. В частности, патология полоролевого поведения, манифестирующая обычно в детском или раннем школьном возрасте, может быть начальным проявлением (возрастным рудиментом) девиаций психосексуальных ориентации, проявляющихся позднее.

Тем не менее по двум причинам нам представляется целесообразным выделение указанных вариантов.

Во-первых, мы выявляем ведущий радикал в искажении психосексуального развития (например, патологию самосознания или девиации сексуальной ориентировки и пр.), во-вторых, выделенные варианты нарушений обладают определенным возрастным тропизмом, возрастной специфичностью, что очень важно для клинической практики.

П Р Е Ж Д Е В Р Е М Е Н Н О Е П С И Х О С Е К С У А Л Ь Н О Е Р А З В И Т И Е

Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание [Васильченко Г. С., 1983].

Клинические проявления этой формы патологии психосексуального развития зависят главным образом от возраста. У детей раннего и дошкольного возраста оно проявляется в стереотипных манипуляциях с половыми органами - частое дотрагивание, потирание и другие формы механического раздражения. Во время этих манипуляций ребенок, как правило, испытывает удовольствие, краснеет, шумно дышит, покрывается потом. По мнению J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissen (1977), подобные проявления у детей нельзя рассматривать как истинную мастурбацию ввиду отсутствия гомо- и гетеросексуального фантазирования и понимания принадлежности описанных действий к сексуальной сфере, отсутствия эротических переживаний. Д.В. Колесов, Н.Б. Сельверова (1978) определяют эти действия как "элементарные сексуально значимые реакции". Сначала они непроизвольные и неосознанные. Эякуляция и посторгастический рефрактерный период обычно раньше пубертата не встречаются.

О частоте мастурбации в раннем и младшем школьном возрасте дают представление статистические данные А. Кinsey (1948). Среди 5000 обследованных лиц мастурбировали до 3 лет 16, до 5 лет - 100, до 13 лет - 600. В этих возрастных периодах мастурбация чаще наблюдалась у мальчиков. Следует иметь в виду, что причиной мастурбации в некоторых случаях может быть раздражение гениталий одеждой, болезненными процессами, глистами, инородными предметами, выделениями, особенно при пренебрежении гигиеной. К сексуальному возбуждению иногда приводят физические наказания, особенно если при этом затрагивается нижняя часть тела.

Преждевременное психосексуальное развитие у мальчиков может проявляться в виде частых эрекций (при различных механических раздражениях), не сопровождаемых генитальными манипуляциями, что также нужно отнести к элементарным сексуально значимым реакциям.

К другим формам преждевременного психосексуального развития можно причислить стереотипные раскачивания во сне и в состоянии бодрствования, детскую ревность, имитацию полового акта, сексуальные игры в виде стремления показывать свои половые органы, разглядывать и ощупывать половые органы других детей, обнимать, целовать, прижимать к себе детей разного пола, прижиматься к ногам и ягодицам взрослых противоположиого пола. Некоторые из этих сексуальных действий рассматриваются как возрастные рудименты сексуальных перверзий - эксгибиционизма, вуайеризма, нарциссизма и др. [Ковалев В. В., 1985].

Перечисленные формы преждевременного психосексуального развития относятся, как уже отмечалось, к элементарным сексуально значимым реакциям, так как при них нет понимания принадлежности этих действий к сексуальной сфере и отсутствуют эротические переживания. Однако в этом же возрасте встречаются и преждевременное сексуальное развитие, и повышение собственно полового влечения с эротическим компонентом. Речь идет о больных с преждевременным половым развитием (ППР). Так, Н. Wallis (1954) наблюдал мальчика 9 лет с аденомой клеток Лейдига, который открыто мастурбировал в школе, был сексуально агрессивен по отношению к девочкам. При конституциональных формах ППР отмечаются случаи повышения сексуального влечения у детей дошкольного возраста с активной мастурбацией и игровыми фантазиями сексуального содержания [Моnеу J., 1968]. В целом психосексуальное развитие детей с реждевременным половым созреванием изучено недостаточно.

П О В Ы Ш Е Н И Е С Е К С У А Л Ь Н О Г О В Л Е Ч Е Н И Я

Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций (1985) характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо-или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.

В пубертатном возрасте эта форма сексуальных нарушений проявляется в мастурбации с эротическим фантазированием, взаимном онанизме, стремлении наблюдать половые отношения взрослых, рассматривать картинки эротического содержания, в хульных (циничных) мыслях, высказываниях, жестах {Ковалев В. В., 1985]. К повышению сексуального влечения в допубертатном возрасте относят также гетеросексуальную влюбленность. У девочек 5-10 лет она проявляется в чрезмерно кокетливом поведении, объятиях, поцелуях с мальчиками, а иногда и со взрослыми. Мальчики того же возраста стремятся прикоснуться к гениталиям, ногам, прижаться к телу родственниц, посторонних женщин.

В подростковом возрасте как физиологические, так и патологические сексуальные проявления возникают наиболее часто, что связано со свойственной подростковому возрасту повышенной возбудимостью, а также незавершенностью половой идентификации в психологическом смысле. Наиболее частым проявлением сексуального влечения в этом возрасте становится мастурбация, которая у 2/з подростков сочетается с эротическими представлениями и фантазиями, нарциссизмом и использованием порнографии [Исаева Д. Н. и др., 1979].

Подростковая мастурбация распространена достаточно широко. Так, по данным А. Е. Личко (1983), не менее 70% подростков мужского пола и около 15-20% подростков женского пола регулярно занимаются онанизмом. Известный американский сексолог А. Кinsey (1965) считает, что онанизм становится толчком к первой эякуляции у 66% юношей и к первому оргазму у 37% девушек.

В настоящее время подростковая мастурбация рассматривается не как патологическое явление, а как компенсаторный феномен, позволяющий снять физиологический дискомфорт, связанный с невозможностью удовлетворить половое чувство естественным путем [Васильченко Г. С., 1977]. В этой связи принято говорить о "мастурбации периода юношеской гиперсексуальности" [Личко А. Е., 1983].

По мнению А. Е. Личко (1983), не следует рассматривать как патологический феномен и "групповой", "совместный", "подражательный" онанизм, когда мастурбацией занимаются двое или несколько подростков одновременно на виду друг у друга, так как эта форма сексуальной активности тесно связана с подростковой реакцией группирования, имитацией поведения.

Несмотря на то что мнение о безвредности, "физиологичности" онанизма стало общепринятым, педиатр должен в каждом конкретном случае определить, не является ли мастурбация патологической, не находится ли она в структуре какого-либо заболевания. Д. Н. Исаев (1984) приводит следующие признаки, нз основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:

• большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);
• сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);
• участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.

В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения.

Одной из форм патологической мастурбации является импульсивная мастурбация; она может быть компонентом пароксизмальных состояний при психомоторных ("височных") приступах эпилепсии [Ковалев В. В., 1985]. В этих случаях мастурбация происходит на фоне нарушенного сознания и сопровождается различными моторными автоматизмами.

К числу частых сексуальных проявлений подросткового возраста относятся эротические сновидения с оргазмом или поллюциями, отражающие формирование гетеросексуальности. Это явление также не относят к болезненным проявлениям вследствие его значительной частоты. По данным А. Кinsley (1965), эротические сновидения с поллюциями (у мальчиков) и оргазмом встречаются у 83% подростков мужского и у 37% подростков женского пола. Поллюции можно отнести к патологическим феноменам тогда, когда к ним применимы критерии в отношении подростковой мастурбации (см. выше).

По данным Н. С. Пешкова (1969), специально изучавшего этот вопрос, патологические поллюции сопровождаются в 42% случаев эротическими сновидениями и в 33% эрекциями. У больных с патологическими поллюциями М.А.Жуковский обнаружил повышенную раздражительность, ослабление внимания, снижение памяти, расстройства сна, головную боль. Данные неврологического обследования свидетельствовали в этих случаях о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Патологическое усиление сексуального влечения, проявляющееся в виде эротических сновидений и поллюций, встречается у больных с резидуально-органическим поражением головного мозга, у подростков с астеническими или истерическими чертами характера [Исаев Д. Н., Микиртумов Б. Е., Богданова Е. И., 1979].

К безусловно патологическим формам сексуальных проявлений в подростковом возрасте следует отнести раннее, опережающее физическое созревание начало половой жизни и подростковый промискуитет. Раннее начало половой жизни чаще всего встречается при гипертимной акцентуации (хорошее, приподнятое настроение, общительность, легкость установления контактов, отсутствие застенчивости). Под подростковым промискуитетом подразумевают частые половые сношения несовершеннолетних с постоянной сменой партнеров. У девочек промискуитет как форма сексуального поведения часто закрепляется, придавая стремлению к постоянной смене партнера характер влечения, т. е. черты ложной перверзии [Личко А. Е., 1983].

Отдельно остановимся на специфике сексуальных нарушений у больных с ускоренным половым развитием и адреногенитальным синдромом. Этот вопрос был подробно изучен К.С. Лебединской (1960, 1962, 1969), которая отмечает, что повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания и адреногенитальном синдроме почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих (наряду с собственно сексуальными проявлениями) пароксизмальные диэнцефальные нарушения (нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с эксплозивными реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов).

Повышение сексуального влечения носит, по данным К. С. Лебединской, "органический, неодолимый характер", и его проявления в определенной мере зависят от пола больных. У мальчиков дошкольного возраста это выражается в упорном онанизме, повышенном интересе к половым органам, сексуальным играм. Очень рано онанизм начинает сопровождаться эротическим фантазированием. У части больных наблюдается не только повышение влечения, но и перверзность: склонность к бродяжничеству, влечение к огню, агрессивно-садистические тенденции.

Повышение сексуального влечения также появляется и у девочек с ускоренным половым созреванием. Однако наряду с этим у девочек-подростков отмечаются некоторые черты истерической психопатии - наклонность к вымыслам и фантазиям, отражающим в основном их повышенную сексуальность. Фабула вымыслов и фантазий сводится обычно к оговорам (иногда упорным) отца, брата, других родственников или педагогов в изнасиловании. Нередко сексуальные фантазии и вымыслы сводятся к заявлениям о беременности, и больные говорят об этом так откровенно и настойчиво, что родители приводят их к гинекологу. Иногда фантазии принимают форму весьма характерных самооговоров: больные утверждают, что являются членами воровских компаний, бандитских шаек, куда вовлечены из-за своей привлекательной внешности или любовной коллизии. Все эти вымыслы и фантазии очень тесно связаны с повышенной сексуальностью, нередко появляются волнообразно, совпадая с предменструальным периодом.

Повышение сексуального влечения у больных с ускоренным половым развитием очень часто закрепляется по механизму патологической привычки, превращаясь в образ жизни с выраженной асоциальной окраской [Лебединская К.С., 1969]. Это требует как можно более раннего выявления нарушений психосексуального развития при патологии темпов полового созревания для своевременного медико-педагогического воздействия.

Выше рассмотрены основные клинические формы повышения сексуального влечения в детском и подростковом возрасте. В отличие от повышенного пониженное половое влечение практически никак не проявляется (вплоть до старшего подросткового возраста), и в специальном рассмотрении этого вопроса необходимости нет.

П А Т О Л О Г И Я П О Л О Р О Л Е В О Г О П О В Е Д Е Н И Я

К этой группе психосексуальных нарушений относятся транзиторные или относительно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании (адекватной половой аутоидентификации).

Сущность патологии полоролевого поведения (как и других форм психосексуальных нарушений, описанных ниже) - нарушение половой социализации в широком смысле слова.

Нарушения стереотипа полоролевого поведения, выступая в ряде случаев одним из первых элементов формирующихся девиаций психосексуальной ориентировки, остаются обычно незамеченными или недооцененными врачом, родителями, педагогами. Их обнаруживают лишь при анамнестическом обследовании взрослых больных с сексуальными девиациями. Между тем рассчитывать на эффективность терапевтических и профилактических мероприятий в отношении психосексуальных девиаций - весьма стойких патологических состояний - можно лишь при самом раннем их выявлении, на этапе становления.

Д.Н. Исаев, В.Е. Каган (1981), специально изучавшие девиации полоролевого поведения, отмечают, что их выявление требует анализа общего рисунка поведения ребенка или подростка. Особенно большое внимание нужно уделять игровой деятельности детей, их общению со взрослыми, предпочитаемой деятельности, фантазиям. Детская игра бывает "игрой" в прямом смысле слова лишь в представлении взрослых; для ребенка игра - основной вид специфической деятельности. Известный психолог А. Валлон (1967) определяет игру как социальное по своему происхождению средство, при помощи которого ребенок овладевает миром окружающих его предметов, социальных отношений. Через игру происходит формирование самосознания ребенка, развитие его личности. В игре раньше всего обнаруживаются и отклонения полоролевого поведения: мальчики предпочитают "феминные" игры - в куклы, "дочки-матери", "учительницу" и др., а девочки - "маскулинные" - в войну, конструкторы, солдатики и др.

Нарушения полоролевого поведения, проявляющиеся в игровой деятельности, встречаются, по нашим данным, довольно часто у больных с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы в возрасте 3-4 лет. Так, мать девочки 14 лет с синдромом тестикулярной феминизации неполной формы рассказывает, что ее дочь в 4 года играла исключительно в "мальчишеские" игры: в войну, конструктор и т. д. Родителей это несколько удивляло, но особого значения склонностям ребенка они не придавали, никак на девочку не воздействовали. В возрасте 5 лет больная, по словам матери, стала сама играть в свойственные девочкам игры.

Кроме игровой деятельности, девиации полоролевого поведения весьма часто проявляются в ролевых предпочтениях. Одни дети, сохраняя адекватное своему полу поведение, стремятся быть среди детей противоположного пола; другие, оставаясь в кругу сверстников своего пола, ведут себя, как представители противоположного; третьи и в поведении, и в выборе круга общения ориентированы на противоположный пол [Исаев Д.Н., 1984]. С такими нарушениями полоролевого поведения сталкиваются у больных с транссексуалиэмом. Так, одна больная, сообщала, что в возрасте 11-13 лет она проводила все свободное время только с девочками, но при этом постоянно старалась вести себя, как парень. У другой больной с транссексуализмом в компании девочек-сверстниц желание "проявить себя по-мальчишески" возникало эпизодически. К.С. Лебединская (1969) наблюдала нарушения полоролевого поведения у подростков 13-15 лет с задержками полового созревания, которые проявлялись в любви к вышиванию, внимании к модам, приготовлению и раздаче пищи и др.

В жизни детей, особенно дошкольного и раннего школьного возраста, большое место принадлежит общению со взрослыми, в котором также могут быть полоролевые отклонения: фемининные мальчики любят быть среди женщин, часами слушая их разговоры, маскулинные девочки предпочитают быть среди мужчин, вникают в сущность "мужских дел".

У детей и подростков с отклонениями полоролевого поведения очень часто в мечтах и фантазиях обнаруживается желание быть представителем другого пола в настоящем или будущем, что выражается в сновидениях, дневниках, сочинениях, рассказах, желании походить на того или иного литературного героя или персонаж кинофильма [Исаев Д. Н., 1984].

Наконец, большое значение имеет общий рисунок поведения: фемининных мальчиков отличает мягкая округлость и плавность походки, жестов, мимики, речи, маскулинных девочек - угловатость, порывистость, размашистость движений.

По данным Д.Н. Исаева, В.Е. Кагана (1981), Д.Н. Исаева (1984), каждое из перечисленных проявлений полоролевого отклонения тем вероятнее патологическое, чем оно раньше проявляется, более устойчиво во времени, более выражено, более склонно к прогрессированию и сочетанию с другими подобными признаками. В силу сложившихся представлений, предъявляющих более жесткие требования к мужчинам, фемининное поведение мальчиков приводит к более выраженной невротизирующей дезадаптации, чем маскулинное поведение девочек.

Рассмотренные формы нарушений полоролевого поведения связаны с проявлениями, свойственными противоположному полу в поведении. Наряду с этим некоторые авторы [Васильченко Г. С., 1983] относят к девиациям полоролевого поведения так называемое гиперролевое - гипермаскулинное и гиперфемининное - поведение, выражающееся в чрезмерной акцентуации некоторых мужских или женских особенностей половой роли. В детском и подростковом возрасте данные формы полоролевых нарушений по существу не проявляются и в связи с этим здесь не рассматриваются.

Н А Р У Ш Е Н И Я П С И Х О С Е К С У А Л Ь Н Ы Х О Р И Е Н Т А Ц И Й

Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации [Васильченко Г. С., 1983]. Эта группа сексуальных нарушений в целом весьма обширна. Однако в интересующем нас возрастном периоде она представлена почти исключительно так называемым транзиторным подростковым гомосексуализмом, при котором в отличие от истинного гомосексуализма объект противоположного пола всегда остается привлекательным; в присутствии представителей противоположного пола своего возраста гомосексуальные склонности редуцируются. По мнению А. Е. Личко (1983), эта психосексуальная девиация обусловлена тем, что в периоде становления половое влечение еще мало дифференцировано. И. С. Кон (1976, 1978), изучавший психологию юношеской гомосексуальности, отмечает, что период полового созревания является критическим в отношении психосексуальных ориентации. По его мнению, распространенность в переходном периоде различных девиаций, в том числе транзиторного гомосексуализма, обусловлена трудностями психосексуального развития и противоречиями половой социализации индивида.

Распространенность подросткового транзиторного гомосексуализма, даже с учетом значительных различий данных, получаемых на основе неодинаковых критериев диагностики этой сексуальной девиации, весьма велика: от 30 до 48% среди подростков мужского пола и от 16 до 28% подростков женского пола. К факторам, способствующим развитию гомосексуальной направленности, относят сексуальную изоляцию - отсутствие сверстников противоположного пола, социокультуральные традиции, запрещающие близкое общение разнополых подростков до определенного возраста, а также совращение взрослыми гомосексуалистами.

Мы наблюдали особую гомосексуальную направленность у больных с синдромом тестикулярной феминизации в пубертатном периоде. Так же как и при транзиторном подростковом гомосексуализме, она непостоянная, обычно сохраняется от одного до двух лет и возникает в периоде полового созревания. У больных с синдромом тестикулярной феминизации, чаще неполной формы, гомосексуальное влечение выраженное, с чертами истинной влюбленности, оно не исчезает в присутствии лиц противоположного пола (как это обычно бывает при транзиторном подростковом гомосексуализме). Гомосексуальная направленность существует лишь в форме желания без поиска и осуществления непосредственных гомосексуальных контактов. После завершения полового созревания гомосексуальные тенденции у больных с синдромом тестикулярной феминизации более не возникают.

Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Садистическое извращение сексуального влечения у детей и подростков характеризуется стремлением причинять физические и нравственные страдания окружающим, получая при этом удовольствие; мазохистическое извращение сексуального влечения, напротив, обусловливает склонность испытывать боль, физические и нравственные мучения. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии); их описание приводится в специальной литературе [Ковалев В. В., 1979, 1985].

Н А Р У Ш Е Н И Я П О Л О В О Й А У Т О И Д Е Н Т И Ф И К А Ц И И

Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания) проявляются различными вариантами транссексуализма.

Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков. Распространенность транссексуализма, по данным различных авторов, составляет 1-3 случая на 100 тыс. мужского населения, причем соотношение больных мужского и женского пола колеблется в этих исследованиях от 2: 1 до 8: 1.

Этиология и патогенез транссексуализма по существу неизвестны. Можно лишь утверждать, что в генезе этого весьма загадочного феномена, который, по образному выражению Л. Моnеу (1979), представляет собой "прямой вызов природе", участвует множество наследственных, гормональных и социально-психологических факторов.

Клинические проявления транссексуализма состоят главным образом в нарушениях поведения, обусловленных принадлежностью к другому полу, и в большой степени зависят от тяжести заболевания (глубины нарушения полового самосознания) и возраста больного. Больные с транссексуализмом обращаются к врачам лишь в зрелом возрасте (чаще в 23-25 лет).

При анализе заболевания практически во всех случаях удается установить какие-либо нарушения поведения в отдаленном прошлом. В детском возрасте транссексуализм проявляется главным образом нарушениями полоролевого поведения. Однако в отличие от нарушений полоролевого поведeния в играх, высказываниях, фантазиях, одежде полоролевое поведение у больных с транссексуализмом тотально нарушено. Такие больные играют в игры, свойственные детям противоположного пола, просят называть их именем противоположного пола и соответственно этому переодеваются, просят взрослых говорить о них так, как будто они не мальчики, а девочки, или наоборот. Этим больным свойственна необычная настойчивость в осуществлении своей линии поведения. В некоторых случаях в раннем дошкольном возрасте игры больных с транссексуализмом могут быть нормальными. Однако, как показывают исследования [Адиганов М. М., Немиринский О. В., 1985], за внешней упорядоченностью уже скрываются тонкие отклонения полоролевого поведения. Так, даже с куклами девочки по существу играли не в фемининные игры ("в дочки-матери", "в учительницу" и др.). Куклы интересовали их лишь как предметы, которые можно разобрать, посмотреть, что находится внутри, как они устроены, т.е. игры имели оттенок "маскулинности".

В более старшем возрасте больные добиваются права носить нейтральную одежду, которая скрывает половые особенности фигуры, либо одежду противоположного пола. Нередко они уходят подальше от дома, туда, где их никто не знает, и там проводят большую часть времени. Уже в 5-7 лет половое самосознание у больных с транссексуализмом сформировано достаточно отчетливо, и с этого времени вся их жизнь представляет собой постоянный поиск (формы этого поиска зависят от возраста) гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием их окружающими.

Наибольшей выраженности симптоматика транссексуализма достигает в пубертатный период. Как известно, у подростков с началом функционирования половых желез завершается формирование психосексуальных ориентации, стереотипа полоролевого поведения. У больных с транссексуализмом именно в этом периоде резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" для них поле становится мучительной. Одежда противоположного пола - уже не только желание, но и избавление от мучений, которые они испытывают в одежде своего пола. Подростки-транссексуалы идут на любые ухищрения, чтобы (хотя бы временно) пребывать в желаемом положении. Так, один из больных с транссексуализмом, приступив в 16 лет к работе на заводе, проделывал весь путь к месту работы в женской одежде. С этой целью он выходил из дома на 2-3 ч раньше всех, чтобы не встретить по дороге сослуживцев, которые могли бы узнать его в женской одежде. На заводе он переодевался в мужскую (заранее приготовленную) одежду и в ней работал весь день. После окончания рабочей смены он задерживался на территории завода на 2-3 ч, переодевался в женскую одежду и в ней шел домой.

Крайне обостренно воспринимается больными с транссексуализмом развитие гениталий и вторичных половых признаков, так как они не только свидетельствуют о принадлежности к "чуждому" полу и служат доказателсьтвом "неправильного" поведения, но и значительно затрудняют пребывание в желаемом поле, прибавляя весьма обременительные заботы: девушки должны скрывать развивающиеся молочные железы, юноши всеми средствами (часто прибегая к эпиляции) борются с оволосением лица.

Формирование полового влечения у больных с транссексуализмом в большинстве случаев соответствует половому самосознанию: у женщин с мужской аутоидентификацией оно возникает к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией - к мужчинам. Внешне такая направленность может восприниматься как гомосексуальная, но в действительности таковой не является. В связи с инверсией полового самосознания при транссексуализме приходится с известной долей условности считать, что интересы больных с транссексуализмом направлены к "противоположному" полу. Больные с транссексуализмом категорически отвергают саму мысль о гомосексуальности их половых контактов. Большая часть больных с транссексуализмом с поразительной настойчивостью требуют формальной смены пола, добиваясь этого любым, даже обманным путем.

В заключение следует отметить, что, несмотря на довольно подробные описания становления транссексуализма в специальной литературе, клинические проявления этого заболевания во многом неясны. Сведения о ранних периодах жизни транссексуалов мы получаем лишь из уст взрослых больных, тогда, когда они настойчиво добиваются смены пола. Их рассказ о детских и юношеских годах, который окрашен желанием сменить пол, следует принимать с известной поправкой.

Приводя описание основных форм нарушений психосексуального развития у детей и подростков, мы по существу не останавливались на этиологии и патогенезе сексуальных девиаций. Эти вопросы, безусловно, представляют большой практический интерес, о чем свидетельствует неослабевающее внимание к ним представителей различных медицинских (сексологи, психиатры, эндокринологи) и других (социологи, психологи, юристы) специальностей.

Общепринятых теорий этиологии и патогенеза сексуальных девиаций не существует: одни авторы придают основное значение наследственной предрасположенности, другие - связывают возникновение сексуальных девиаций с гормональным дисбалансом в периоде внутриутробного развития, третьи - видят основную причину в социально-психологических факторах.

Даже там, где, казалось бы, патогенетические механизмы достаточно очевидны (например, нарушения психосексуального развития у больных с половыми дизонтогениями), остается много неясного: почему, в частности, девиации полоролевого поведения наблюдаются чаще у больных с неполной формой синдрома тестикулярной феминизации и практически не встречаются при полной форме этого синдрома? С чем связано формирование стойких гомосексуальных тенденций у лиц с идиопатической пубертатной гинекомастией и отсутствие таковых у больных с такими выраженными изменениями гормонального гомеостаза, как при адреногенитальном синдроме? Нет в настоящее время ответа и на вопрос о том, почему в случаях ускоренного или преждевременного полового созревания усиление полового влечения определяет поведение у части больных, а другие, напротив, долго остаются асексуальными. Все эти вопросы несомненно заслуживают внимания и требуют специальных исследований. Изучение больных с половыми дизонтогениями может многое дать не только в плане тех или иных отклонений, но и для понимания фундаментальных механизмов формирования таких важных проявлений человеческой личности, как половая ауто-идентификация, полоролевое поведение, психосексуальные ориентации.

Некоторые социальные и биологические факторы, более тесно связанные с формированием психосексуальных девиаций у детей и подростков, рассмотрены при освещении вопросов профилактики этих нарушений.

Это группа расстройств, которая включает в себя несколько видов, различных по этиопатогенезу и клиническим проявлениям нарушений сексуального поведения. К ним относятся:

Нарушение темпов и сроков психосексуального развития (задержки психосексуального развития, преждевременное психосексуальное развитие).

Девиации психосексуального развития.

Нарушение темпов и сроков психосексуального развития.

Преждевременное психосексуальное развитие. Половое влечение значительно опережает другие проявления сексуальности и к 10-летнему возрасту может достигать уровня сексуальных фантазий. К этому же возрасту происходит формирование вторичных половых признаков. Такие дети проявляют ранний интерес к сексуальной жизни, нередко выискивают подростков, а иногда и взрослых, котрые охотно идут на интимный контакт. Одним из проявлений преждевременного психосексуального развития может быть ранняя допубертатная мастурбация.

Задержка психосексуального развития . Этот вид расстройств проявляется в отставании сроков формирования сексуальности от возраста ребенка. Причиной могут быть соматические расстройства: грубые эндокринные нарушения, психогенные факторы – при патохарактерологическом формировании личности и психопатиях (особенно тормозимого круга), социогенные, которые возникают вследствие влияния микросоциальной среды, неправильного полового воспитания родителями и педагогами. Такие лица позже начинают половую жизнь, а ее отсутствие переносят безболезненно.

Девиации психосексуального развития (сексуальные перверсии).

Их также называют половые извращения – они представляют собой патологическую направленность полового влечения и искажение форм его реализации.

Различают истинные перверсии, при которых половое влечение реализуется только извращенным способом, замещая нормальную половую жизнь. При ложных перверсиях удовлетворение сексуального влечения извращенным путем осуществляется из-за объективных препятствий для нормальной половой жизни (изоляция в однополых коллективах и т.д.). Кроме того существуют половые извращения, при которых нарушается или замещается объект полового влечения. К ним относятся: гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, зоофилия, некрофилия, фетишизм, эксгибиционизм, а также садизм и мазохизм.

Гомосексуализм – сексуальное влечение направлено к лицам своего пола. У женщин это называется лесбиянство.

Педофилия - сексуальное влечение к детям.

Геронтофилия – сексуальное влечение к пожилым людям и старикам. Встречается редко.

Зоофилия – половое влечение к животным.Наблюдается чаще в период полового созревания у мужчин,которые находятся в тесном контакте с животными.

Некрофилия – сексуальное влечение к трупам. Встречается редко,в основном при тяжелой психической патологии.

Фетишизм – половое влечение к определенным предметам или частям тела (одежда, бельё, ноги и т.д.).

Эксгибиционизм – влечение к обнажению гениталий. Встречается, в основном, у мужчин.

Садизм – получение сексуального удовлетворения путем нанесения истязаний половому партнеру.

Мазохизм – получение сексуального удовлетворения при получении истязаний от сексуального партнера.

Этиология и патогенез . В этиологии и патогенезе сексуальных расстройств определенное место занимают нейроэндокринные расстройства, конституционально-генетические, психогенные факторы и условия внешней среды.

Лечение. К лечебно-коррекционным мероприятиям психосексуальных расстройств можно отнести различные виды психотерапии с проведением разъяснительных бесед, оздоровления окружающей среды, а в некоторых случаях медикаментозное лечение.

Экспертиза. Больные трудоспособны, могут быть призваны на службу в армию, судебно-психиатрической экспертизой признаются вменяемыми и дееспособными.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Актуальность темы В связи с тем, что нередко больные с ранним детским аутизмом диагностируются как больные шизофренией или олигофренией, знание диагностических критериев этой формы патологии необходимы врачам любой специальности

Теоретические вопросы:

1. Определение понятия ранний детский и атипичный аутизм.

2. Клинические проявления.

3. Диагностика.

4. Лечение. Принципы коррекции и реабилитации.

Аутизм - погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, бедностью эмоциональных проявлений.

Ранний детский аутизм или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолированности ребенка от внешнего мира.

В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:

1. Аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;

2. Стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;

3. Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;

4. Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом).

Исторический экскурс . Проблемой раннего детского аутизма в мире начали заниматься сравнительно недавно. В литературе начала XX века можно встретить отдельные описания аутистического поведения у детей. К середине ХХ века количество публикаций посвященных раннему детскому аутизму стало лавинообразно увеличиваться.

Термин аутизм (от греч. autos – сам) ввел в 1912 году Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.

Под названием «синдром раннего детского аутизма» (early infantile autism) впервые описан Л. Каннером в 1943году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С.С.Мнухиным.

Обсуждалось много вариантов набора типичных диагностических признаков расстройства. Еще в 9-й версии Международной классификации психических болезней (МКБ-9) оно рассматривалось как один из психозов детского возраста, в МКБ-10 оно введено как один из синдромов группы т.н. общих расстройств развития личности.

Эпидемиология . Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 2-4 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3-4:1, хотя случаи заболевания у девочек отличаются большей тяжестью и более выраженными признаками наследственной отягощенности.. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1\3-1\4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.

Этиология . Причины детского аутизма до конца не известны.

Существует ряд клинически и экспериментально подтвержденных гипотез об этиопатогенезе расстройства.

1. Слабость инстинктов и аффективной сферы

2. Информационная блокада, связанная с расстройствами воспри­ятия

3. Нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к бло­каде контактов;

4. Нарушение активирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга

5. Нарушение функционирования лобно-лимбического комплек­са, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения

6. Искажения обмена серотонина и функционирования еротонин-эргических систем мозга

7. Нарушения парного функционирования полушарий головного мозга.

В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом.

В современной литературе указывается более 30 различных патогенных факторов, которые могут привести к формированию синдрома Каннера.

Есть данные, подтверждающие роль органической патологии мозга: достоверно более высокий, чем в популяции, уровень признаков патологии первой половины беременности, постнатальных неврологических инфекций, проявлений судорожного синдрома, разнообразных неспецифических аномалий на ЭЭГ, КТ и ЯМР мозга. Множественные неврологические отклонения (хореиформные движения, миоклонические подергивания, нарушения сухожильных рефлексов и походки, клонус стопы) являются отражением органического неблагополучия мозга.

Нейроанатомическими коррелятами являются клеточные и структурные морфологические изменения в подкорковых зонах и мозжечке.

У большинства детей страдающих аутизмом дексаметазоновый тест положителен в 80% случаев. Типичным является повышение уровня серотонина крови, снижение катехоламинов и их метаболитов в моче, повышение метаболитов допамина в ликворе. В ряде исследований обнаружены отсутствующие в норме аутоантитела к специфическим подгруппам нейротрансмиттерных рецепторов, свидетельствующие о нарушениях аутоиммунных систем.

Существует гипотеза когнитивного дефицита, исходящая из постулата, что аутизм является следствием недоразвития левополушарных нейронных структур, необходимых для переработки информации. Обнаружена сниженная или измененная способность больных к селективному направлению информации для ее последующей переработки и концентрации на ней.

Необходимо подчеркнуть, что как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямым следствием только негативных биологических факторов. Исходя из этой позиции основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений очевиден при рассмотрении клинической картины детского аутизма сквозь призму аномального психического развития. Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды. Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

При этом наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

Согласно результатам генетических исследований, конкордантность по детскому аутизму у однояйцевых близнецов составляет 36%. У сиблингов больных морбидность детским аутиз­мом в 50 раз выше, чем в популяции, повышена также представленность нарушений развития, умственной отсталости, врожденных физических дефектов. Это позволяет предположить природу ауто­сомно-рецессивного наследования в ряде случаев заболевания.

Норвежский врач Карл Рейхелт выдвинул так называемую опиоидную теорию детского аутизма, которая лежит в основе использования элиминационной диеты при коррекции аутизма. Согласно данной теории у детей страдающих аутизмом в желудочно-кишечном тракте не происходит расщепление двух белков – глютена и казеина. Нерасщепленные остатки казеина и глютена представляют собой два пептида - казо – и глидил-морфин. Химическая структура этих пептидов очень близка к сильно действующим морфино-подобным веществам, оказывающим разрушающее действие на ЦНС. У детей страдающих аутизмом повышена проницаемость стенок кишечника и казо – и глидил-морфин проникают через кишечную стенку в кровоток и оказывают патологическое влияние на ЦНС.

Ранний детский аутизм носит полиэтиологический характер. Вероятнее всего сочетание генетической предрасположенности и перинатального осложнения.

Классификация: внастоящее время наиболле распространенной является классификация детского аутизма предложенная Российской академией медицинских наук (РАМН) в 1987 г.

І. Варианты раннего детского аутизма

1.1. Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант раннего детского аутизма)

1.2. Аутистическая психопатия Аспергера

1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм)

1.4 Резидуально-органический вариант аутизма
1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях

1.6. Аутизм при синдроме Ретта
1.7. Аутизм неясного генеза.

ІІ. Этиология раннего детского аутизма

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая

2.2. Экзогенно-органическая

2.3. В связи с хромосомным аберрациями

2.4. Психогенная

2.5. Неясная.

ІІІ. Патогенез раннего детского аутизма

3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез

3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез

3.3. Приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

Клиническая картина Отличительной поведения аутичных детей является, то что они никогда не смотрят в глаза другому человеку (явления глазного аутизма).

Такие дети любым способом избегают общения с людьми. Со стороны создается впечатление, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, такие дети вообще не говорят, если у них возникает необходимость в общении с другими людьми дети аутисты словами практически не пользуются. Если они говорят, то их манера говорить весьма специфична - они не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице. При этом речь фрагментирована, монотонна, изобилует неологизмами. Появляющиеся интонации могут не соответствовать значению высказывания, не усваивается значение местоимений. Качество произношения эхолалических фрагментов, содержание которых такими детьми не воспринимается, может быть выше, чем собственная спонтанная речь. Они обычно говорят больше, чем понимают. Их высказывания всегда ограничены конкретным контекстом ситуации и узкими рамками собственного интереса к предмету. Даже если появляется беглая речь, аутисты оказываются неспособными к истинному диалогу, поддержанию разговора о чем-то, их не интересующем. Они производят впечатление говорящих кому-то, но не с кем-то.

Для поведения детей с синдромом Каннера характерным является большой интерес к разнообразным механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же аутисты, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».

При этом может быть сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком (чаще всего с матерью), даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь». Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.

Известно, что в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается, отмечается склонность к запорам. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки.

Когда такие дети начинают ходить, то обычно не следуют за родителями по дому, не обнаруживают страха остаться одному или встречи с посторонним. В более старшем возрасте могут появиться элементы привязанности в отношениях с родными, но сверстников они избегают или не выражают интереса к общению с ними. В играх и общении с родными отсутствует подражание поведению окружающих.

Однако чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами. Очень часто у таких детей наблюдается симбиотическая связь с родителями (чаще матерью).

Дети аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.

Дисфорические вспышки являются постоянной реакцией на малейшие изменения внешней обстановки и распорядка дня, на стимуляцию к освоению какой-то новой деятельности. Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть, однако чаще приходится сталкиваться с предпочтением определенного вида пищевых продуктов.

Для синдрома детского аутизма характерным явлется нарушение цикла сон-бодрствование. Таким детям очень трудно заснуть, период сна может быть сокращен до минимума, к тому же, отсутствует регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Некоторые дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям

Также характерным для раннего детского аутизма является то, что многие обычные окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у таких детей постоянное чувство страха. Признаки сильного страха часто бывают вызваны причинами, которые поверхностному наблюдателю кажутся необъяснимыми. Если все же попытаться понять происходящее, то окажется, что нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. Например, дети аутисты иногда бывают одержимы идеей, что все вещи должны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место и если вдруг они не находят такого порядка, начинают испытывать сильнейшее чувство страха, паники.

У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения, причем они полностью захватывают ребенка, его нельзя отвлечь, от этих действий. Диапазон таких действий очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д. У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действиям: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены насилия, проявляют агрессивность, в своих поступках, обнаруживают сексуальное влечение. Такие особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении детей аутистов к окружающему и к себе.

Стереотипии поведения проявляются как в простых моторных актах, так и в более сложных (например, настаивание на определенной структуре диеты, постоянное ношение с собой какой-то игрушки, запоминание прогнозов погоды, столиц разных государств, дней рождений окружающих и т.д.).

Искаженность развития у аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании: опережающем возрастные нормы развитии мыслительных операций и на их основе односторонних способностей и интересов (математических, конструктивных и др.) и в то же время несостоятельности в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, действий,а также трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.

У некоторых детей с аутизмом при тщательном тестировании можно получить результаты, которые в значительной степени выходят за рамки их возрастной нормы; но с некоторыми детьми тестирование проводить просто невозможно. Например, можно получить коэффициент интеллекта в диапазоне между 30 и 140.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений детей аутистов: они любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности их можно разделить на две группы:

1. Оторванные от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке)

2. Связанные с определенными сторонами действительности, направленные на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, шахматам, музыке) – что может привести к дальнейшему развитию способностей.

Дети аутисты ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения (профессиональные, семейные и др.). Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.

Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, абстрактное мышление опережает развитие наглядно-действенного и конкретно–образного. Ранее развитие формально–логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.

Характерным является отставание в физическом развитии: в возрасте 2-7 лет дети аутисты отстают от сверстников в росте. К школьному возрасту у них обычно задерживается латерализация верхних конечностей. Аномалии физического развития представлены также повышенной частотой инфекций верхних дыхательных путей и дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Также обращают на себя внимание особенности моторного развития. Примерно к полугоду родителей может начать тревожить моторная вялость. Назначенный массаж, лекарственные препараты, повышающие мышечный тонус, как правило, вскоре дают возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом характерно, что ребенок, начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке, долго, часто 3-4 месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.

В целом же все эти особенности раннего развития не вызывают большой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимаются просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассивные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.

Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.

Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом. Клиническая картина формируется постепенно к 2,5-3 годам и остается наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых. Характерным является постепенное улучшение с высокой степенью его нерегулярности, возможными эпизодами регресса на фоне ситуативного стресса, интеркуррентных заболеваний, пубертата, а также эпизодами быстрого развития, не объясняемыми внешними условиями.

Во взрослом возрасте у аутистов сохраняется клиническое присутствие резидуальной органической дисфункции мозга, чаще в виде обсессивной симптоматики и социальной дезадаптации. Примерно две трети больных во взрослом возрасте не в состоянии вести самостоятельное существование. В легких случаях достигается примитивное профессиональное приспособление.

Необходимо особо подчеркнуть, 10% аутичных детей (в сравнении с 1% их здоровых сверстников) обладают выдающимися способностями. В мировой науке немало тому примеров.

Энштейн в детстве держался обособлено, не играл со сверстниками, до 7 лет навязчиво повторял одни и теже предложения. Он на всю жизнь сохранил благоговейное удивление, испытанное в 5-летнем возрасте от компаса и в 12-летнем – от геометрии. Он не мог вписаться в каноны обучения и карьеры. Ненавидел зубрежку и в 15 лет бросил школу. Университет закончил, но вызывал такую враждебность профессоров, что научную работу в нем продолжить не мог. На протяжении всей жизни не умел организовать свой быт и добывать средства к существованию общепринятым путем.

Ньютон был полностью поглощен работой, вплоть до забывчивости о еде. Он испытывал затруднения в бытовом общении, мог читать лекции перед пустой аудиторией, с трудом говорил, охотнее излагал мысли письменно.

Диагностические критерии: Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяются следующие диагностические критерии аутизма:

1. Качественные нарушения взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:

А. неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию;
Б. неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками;

В. отсутствие социо - эмоциональной зависимости, что проявляется нарушенной реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией;

Г. отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми.

2. Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:

А. задержка или полное отсутствие спонтанной речи, без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);

Б. относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития);

В. повторяющаяся и стереотипная речь;

Г. отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) подражательных игр.

3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
А. поглощенность стереотипными и ограниченными интересами;

Б. внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;

В. стереотипные и повторяющиеся моторные движения;

Г. повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).

1. невозможность устанавливать полноценные отношения с людь­ми с начала жизни;

2. крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болез­ненными;

3. недостаточность коммуникативного использования речи;

4. отсутствие или недостаточность зрительного контакта;

5. страх изменений в окружающей обстановке («феномен тожде­ства» по Kanner);

6. непосредственные и отставленные эхолалии («грамофонная попугайная речь» по Kanner);

7. задержка развития «Я»;

8. стереотипные игры с неигровыми предметами;

9. клиническое проявление симптоматики не позднее 2-3 лет.

Дифференциальный диагноз . Детский аутизм необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Расстройства развития рецептивной речи: для данной патологии обычно отсутствуют свойственные детскому аутизму перцептивные нарушения - повышенная или сниженная чувствительность, эти больные в большей степени проявляют интерес к окружающим, способность к символическим играм и невербальным формам контакта. Для них менее характерны речевые стереотипии и более характерны нарушения артикуляции.

Нарушения слуха: такие дети имеют тяготение к родным, любят, когда их берут на руки. Аутистичные дети ред­ко лепечут, в то время как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание до 1 года. Аудиограмма и вызванные потен­циалы указывают на значительную потерю слуха у глухих детей.

Умственная отсталость: интеллектуальное снижение носит более тотальный и качественно иной характер. Эти больные в большей степени используют значение слов, кроме того, они, в особенности при синдроме Дауна, обнаруживают известную способность к установлению эмоциональных отношений с окружающими.

Детская шизофрения: для данного заболевания характерно более позднее начало. Больные аутизмом имеют более разбросанный профиль IQ и достоверно более низкие показатели субтеста понятливости по сравнению с больными шизофренией. Больные детским аутизмом, как правило, не проявляют расстройств мышления с бредом и галлюцинациями.

Синдром Ретта: при данной патологии аутистические расстройства возникают в возрасте 8 – 18 месяцев после предшествующего периода нормального развития, в 1 (аутистической) стадии болезни. К особенностям клинической картины этой ствдии относятся меньшая выраженность отрешения, сохранность глазной реакции и эмоционального взаимодействия с матерью. Во 2 стадии (быстрого распада приобретенных навыков) аутистические расстройства нивелируются. Присоединяются моторные нарушения в форме «моющих» движений кистями рук, в динамике прослеживаются необычные для детского аутизма прогрессирующие неврологические нарушения (диспраксия, атаксия, расстройства глотания и т.д.).

Синдром Туретта: больные имеют более сохранные речевые навыки и сознание болезненного характера своих поведенческих нарушений, они обнаруживают беспокойство в связи с невозможностью контролировать их. В случаях длительной психосоциальной депривации дифференциальную диагностику облегчает быстрое улучшение коммуникативного поведения при обеспечении соответствующей стимуляции.

Болезнь Геллера (дезинтегративный (регрессивный) психоз, липоидоз или лейкодистрофия): обычно начинается в возрасте от 3 до 5 лет. Заболе­вание начинается после периода нормального развития и прогрессирует в течение нескольких месяцев с развитием нарушений интеллекта, всех сфер поведения со стереотипиями и манерностью.

Лечение . Основными акцентами лечебной программы являются стимуляция речевого и социального развития ребенка и контроль над дезадаптивным поведением. Работа по модификации поведения и воспитании в структурированном окружении проводится в тесном контакте с семьей больного. Программа поведенческой терапии должна быть индивидуализированной, поскольку приемы, эффективные в одном случае, могут не сработать в другом. Важно обеспечить преемственность наблюдения, чтобы убедиться, что приобретенные в клинических условиях навыки продолжают использоваться больным и в семье. Поэтому пребывание в стационаре не должно быть излишне продолжительным.

Коррекционная работа должна быть главным образом направлена на развитие эмоционального контакта и взаимодействие ребенка со взрослым и с окружающей средой, формирование адаптивных механизмов поведения, что, в свою очередь повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка.

Наиболее оптимальной для коррекционной работы с детьми аутистами является поведенческая терапия, направленная на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение по программе ТЕАССН.

Оперантное обучение направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. (I.Lovaas, 1981). На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию способности ребенка сосредотачиваться на задании и следовать инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закрепить желаемое поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего подкрепление соответствующего поведения.

Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children) (Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.

Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и интересов и работа по общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в этом выполнении, вначале часто приходится использовать простейшие естественные потребности ребенка; так, например, если он хочет пить, можно попросить его сначала сесть на стул.

Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время от времени.

Как отмечалось ранее, трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ребенок может бояться мыться, если вода однажды попала ему в глаза, идти гулять, потому что боится чужих людей. В данной ситуации по мнению российских авторов предпочтителен метод «скрытой психодрамы» (В.Лебединский, О.Никольская, 1990). Пугающий объект при этом, представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться, можно дать ему поэкспериментировать с краном, вместе помыть голову кукле.

Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов. При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторяться раз за разом. Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.

Нарушение полового самосознания. Нарушение полоролевого поведения. Нарушение психосексуальной ориентации.

Психосексуальное развитие - один из аспектов индивидуального психического развития. Он охватывает первые четыре возрастных периода становления и динамики сексуальности. Его окончание знаменует вступление в период зрелой сексуальности. При этом формируются половое самосознание, полоролевое поведение и психосексуальные ориентации, в соответствии со становлением которых выделяют три этапа психосексуального развития.

Формирование полового самосознания , осознание принадлежности к полу (1 год - 5 лет) происходит под влиянием микросоциальной среды, но в значительной степени - путем детерминированной половой дифференцировки мозга в пренатальный период.

Формирование стереотипа полоролевого периода . На этом этапе (5-12 лет) происходит выбор половой роли, наиболее соответствующей психофизиологическим особенностям ребенка и идеалам маскулинности (или фемининности) микросоциальной среды. В этот период формируется характер.

Формирование психосексуальных ориентации . На этом этапе (12-26 лет) начинается и достигает максимума функционирование эндокринной системы, в частности половых желез. На основе индивидуальных особенностей темперамента и характера формируется личность.

К девиациям психосексуального развития относят:

Нарушения полового самосознания (аутоидентификации), проявляющиеся различными вариантами транссексуализма (состояние несоответствия между анатомическим полом индивида и его гендерной идентичностью (психическим полом).

Нарушения стереотипа полоролевого поведения . К ним относятся:

а) трансформация полоролевого поведения - формирование полоролевого поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании; б) гиперролевое поведение, характеризующееся чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли.

Искажения направленности полового влечения и форм его реализации, то есть "половые извращения", "сексуальные перверсии- искажением в развитии либидо и регрессией к инфантильной сексуальности ", "парафилии - общее название различных форм сексуального извращения. Например, копрофилия, некрофилия, зоофилия и мн.др ".

Нарушения психосексуальных ориентации по объекту, возрасту и полу объекта.

по объекту (замещающие нормальный объект) относятся нарциссизм ;

эксгибиционизм (удовлетворение достигается путём демонстрации половых органов незнакомым лицам);

скопофилия (стремление к получению удовольствия путем разглядывания);

фетишизм , зоофилия , некрофилия ;

к нарушениям психосексуальных ориентации по возрасту объекта - педофилия , эфебофилия , геронтофилия ;

по полу объекта - гомосексуализм .

Фоном, способствующим становлению нарушения психосексуальных ориентации и определяющим их выраженность, а в ряде случаев и клиническую картину, служат различные варианты психосексуального дизонтогенеза, которые заключаются в нарушении сроков и темпов становления сексуальности и в искажениях полоролевого поведения.

В зависимости от фона выделяют следующие группы перверсий (отклонением в отношении сексуальной цели и объекта) .

I. Транзиторные , заместительные парафилии наблюдаются при невозможности адекватно реализовать половое влечение (период юношеской гиперсексуальности, длительная изоляция в однополых коллективах, сексуальные расстройства и т. д.). Обычно они сочетаются с нормальным психосексуальным развитием и при первой же возможности половая жизнь нормализуется. Длительно существующие заместительные перверсии могут перерастать в истинные.

II. Перверсии, формирующиеся на фоне задержки психосексуального развития. Свойственные ранним этапам развития сексуальные проявления существуют более длительное время, усложняются, обрастают новыми элементами, а на этапе формирования психосексуальных ориентации (в период гормональной перестройки) стойко фиксируются, становятся патологическими и замещают нормальное половое влечение.

В связи с особенностями детского возраста сексуальные проявления ранних этапов могут оставлять наиболее яркие впечатления, особенно при подкреплении сильными эмоциями (страх, стыд и т. д.). На этапе формирования полового влечения, когда его реализация невозможна вследствие некоммуникативности, отсутствия адекватных объектов (однополые изолированные коллективы, чрезмерно строгая регламентация половой жизни и т. д.) или в связи с сексуальными расстройствами, эти воспоминания все чаще и чаще всплывают в фантазиях и мечтах и в конечном итоге "сплавляются" с либидо и перерастают в перверсные тенденции.

III. Перверсии, формирующиеся на фоне преждевременного психосексуального развития . В этих случаях психосексуальные ориентации формируются в более ранние возрастные периоды (парапубертатный и препубертатный), вследствие чего искажаются сексуальные проявления, свойственные возрасту.